KISA ÜRÜN BİLGİSİ
1. BEŞERİ TIBBİ ÜRÜNÜN ADI
ULTİVA™ 2 mg enjektabl toz içeren flakon
2. KALİTATİF VE KANTİTATİF BİLEŞİM
Etkin madde:
Her flakonda;
2mg Rernifentanil'e eşdeğer remifentanil hidroklorür (1 mg/ml)
Yardımcı maddeler:
Yardımcı maddeler için 6.1 .'e bakmız.
3. FARMASÖTİK FORM
Flakon
Steril, apirojen, beyaz-kırık beyaz renkte liyofılize toz
4. KLİNİK ÖZELLİKLER
4.1. TerapÖtik endikasyonlar
ULTİVA, kardiyak cerrahiyi de içeren cerrahi işlemler süresince, genel anestezinin indüksiyonu ve/veya devamı sırasında yakın gözetim altında, analjezik ajan olarak kullanılır.
4.2.Pozoloji ve uygulama şekli Pozoloji/uygulama sıklığı ve süresi:ULTİVA sadece, solunum ve kalp fonksiyonlarını izlemek ve desteklemek için yeterli donanıma sahip yerlerde ve anestezik ilaçların kullanımı, solunum ve kalbin canlandırılması dahil potent opioidlerin beklenen yan etkilerini tanıyıp müdahale etme konusunda özel olarak eğitilmiş kişiler tarafından uygulanmalıdır. Böyle bir eğitim hastanın solunum yollarının açılması ve solunum yollarının açıklığının sürdürülmesini de içermelidir. ULTİVA'nın devamlı infüzyonu hızlı akan i.v kanüle kalibre edilmiş infüzyon cihazı ile ya da özel şekilde ayarlanmış i.v hat yoluyla uygulanmalıdır. Bu infüzyon hattı potansiyel ölü boşlukları en aza indirmek için venöz kanüle ya da yakınına bağlanmalıdır. (Bkz. Hastanın anestezik ihtiyacına göre ULTİVA dozunu ayarlamaya yardımcı, vücut ağırlığı ile infuzyon hızları örneklerini içeren tabloların bulunduğu uygulama talimatları).
Kullanımdan sonra kalan ULTİVA'nın uzaklaştırılması için hattın yeterli derecede temizlenmesinde infuzyon hattmm ayrılması veya tıkanmasının önlenmesine dikkat edilmelidir (Bkz. Özel kullanım uyarıları ve önlemleri).
ULTİVA enjeksiyonluk çözelti haline getirildiğinde ve daha sonra aşağıdaki i.v. sıvılardan birisi ile karıştırılarak 20-250 mikrogram/ml'ye (yetişkinler için önerilen seyreltme 50 mikrogram/ml, 1 yaş ve üstü çocuklar için ise 25 mikrogram/mldir) seyrehildiğinde oda sıcaklığında (25'^C) 24 saat stabildir.
Genel anestezi için tavsiye edilen seyreltme 50 mikrogram/ml'dir.
-Sterilize Enjeksiyonluk Su
- %5 Dekstroz
- %5 Dekstroz ve %0.9 Sodyum Klorür
- % 0.9 Sodyum Klorür
- %0.45 Sodyum Klorür
(ULTİVA'yı hastanm anestezik ihtiyaçlarına göre ayarlamada yardımcı tablolar dahil uygulama talimatlarına bakınız)
Genel anestezi
ULTİVA uygulaması hastanm cevabına göre bireyselleştirilmelidir. ULTİVA'nın genel anestezide tek ajan olarak kullanımı önerilmemektedir.
Yetişkinler:
Aşağıdaki tablo başlangıç infuzyon hızlarını ve doz aralığını göstermektedir.
Tablo: Yetişkinler için doz bilgileri
Endikasyon
| Bolus infiizyon (mikrogram/kg)
| Sürekli infuzyon (mikrogram/kg/dak) Başlangıç hızı Aralık
|
Ventilasyonlu hastalarda anestezi indüksiyonu
| 1
(en az 30 saniyelik bir sürede uygulayın)
| 0.5-1
|
|
Ventilasyonlu hastalarda
|
|
|
|
anestezinin sürdürülmesi
| 0.5-1
| 0.4
| 0.1-2
|
- Nitroz oksid
|
|
|
|
t%66)
- İzofluran
| 0.5-1
| 0.25
| 0.05-2
|
(Başlangıç dozu 0.5 MAC) - Propofol
(Başlangıç dozu 100 mikrogram/kg/dak)
| 0.5-1
| 0.25
| 0.05-2
|
Spontan ventiiasyonlu anestezi
| Önerilmez
| 0.04
| 0.025-0.1
|
ULTİVA indüksiyonda bolus infûzyon olarak verildiğinde en az 30 saniyelik bir süre içinde uygulanmalıdır. Yukarıda önerilen dozlarda rcmifentanil anesteziyi devam ettirmek için gerekli olan hipnolik madde miktarını önemli oranda azaltır. Bu nedenle, anestezinin aşın derinliğini önlemek için izofluran ve propofol yukarıda önerildiği şekilde uygulanmalıdır {Bkz. Bir arada uygulanan ilaçlar). Remifentanil ile birlikte kullanılan hipnotiklerin önerilen dozlan için geçerli bir veri bulunmamaktadır.
Anestezi indüksiyonu
ULTİVA anestezi indüksiyonunda propofol, tiopental ya da izofluran gibi hipnotik bir madde ile uygulanmalıdır. ULTİVA, en az 30 saniyelik bir süre içinde, İmikrogram/kg'lık başlangıç bolus infüzyonu yapılarak ya da başlangıç infuzyonu yapılmadan, 0.5-1 mikrogram/kg/dakikalık infûzyon hızıyla uygulanabilir. ULTİVA infuzyonunun başlangıcından 8-10 dakikadan daha fazla bİr süre sonra endotrakeal entübasyon uygulanacaksa bolus infûzyon gerekli değildir.
Anestezinin sürdürülmesi
Endotrakeal entübasyondan sonra ULTİVA'nm enfuzyon hızı, anestezi tekniğine göre, yukarıdaki tabloda açıklandığı şekilde azaltılmalıdır. ULTİVA'nın etkisinin hızla başlaması ve kısa süre devam etmesi nedeniyle, anestezi sırasında uygulama hızı, istenilen mü-opioid cevaba ulaşmak için her 2-5 dakikada bir %25-50'lik aralıklarla aşağı ya da %25-100'lük aralıklarla yukarı ayarlanabilir. Hafif anesteziye cevap olarak her 2-5 dakikada takviye bolus infuzyonlar uygulanabilir.
Spontan ventiiasyonlu anestezi
Spontan ventiiasyonlu anestezide solunum depresyonu oluşumu muhtemeldir. Hastanın ihtiyacına göre dozun ayarlanmasında özel dikkat gösterilmelidir ve solunumun desteklenmesi gerekli olabilir. Anestezinin indüksiyonu ve devam ettirilmesi için tavsiye edilen başlangıç infıizyon hızı etki elde edilene kadar artırılmak üzere 0.04 mikrogram/kg/dak.'dır. 0.025-0.1 mikrogram/kg/dak.'lık infüzyon hızlarında çalışılmıştır. Bolus enjeksiyon önerilmez.
İlacın kesilmesiyle ilgili yol gösterici bilgiler
ULTİVA'nın etkisinin hızla ortadan kalkması nedeniyle ilacın kesilmesinden sonraki 5-10 dakika içinde hiçbir opioid etki kalmayacaktır. Postoperatif ağrı beklenilen cerrahi operasyona alınacak hastalarda analjezikler, ULTİVA'nın kesilmesinden önce veya kesilmesinden hemen sonra uygulanmalıdır. Etki süresi daha uzun olan analjeziğin maksimum etkiye ulaşması için yeterince süre geçmesi sağlanmalıdır. Analjeziklerin seçimi cerrahi operasyona ve hastanın postoperatif bakım seviyesine uygun olmalıdır.
Birarada uygulanan ilaçlar
Remifentanil, anestezi için gereken inhalasyon anestezikleri, hipnotik ve benzodiazepinlerin miktarlannı veya dozlarını azaltır (Bkz. Özel kullanım uyarıları ve önlemleri, Diğer tıbbi ürünler ile etkileşimler ve diğer etkileşim şekilleri). Anestezide kullanılan izofluran, tiyopentan, propofol ve temazepam gibi ajanların dozları remifentanil ile kullanıldıklarında %75 oranına kadar azaltılmaktadır.
Kalp cerrahisi
Yetişkinler:
Tablo: Kalp cerrahisi anestezisi için doz bilgileri;
Endikasyon
|
|
| ULTİVA bolus infüzyon mikrogram/kg
| ULTIVA devamlı infüzyon mikrogram/kg/dak
|
|
|
|
| Başlama
hızı
| infüzyon
hızı
|
İntübasyon Anestezinin devamı
|
| Önerilmez
| 1
| -
|
• İzofluran MAC)
| (başlangıç
| doz 0.4
| 0.5-1
| 1
| 0.003-4
|
• Propofol (başlangıç mikro gram/k g/dak)
| doz 50
| 0.5-1
| 1
| 0.01-4.3
|
Anestezi indüksiyonu
Hipnotik ajan uygulaması sonrası bilinç kaybı oluştuğunda, ULTİVA başlangıç infüzyon hızı 1 mikrogram/kg/dak olarak verilmelidir. Kalp cerrahisinde indüksiyon sırasında ULTİVA'nın bolus infüzyon şeklinde uygulanması önerilmemektedir.
Anestezinin sürdürülmesi
Endotrakeal intübasyon sonrası ULTİVA infiizyon hızı hastanın gereksinimlerine göre titre edilmelidir. Gerektiğinde ek bolus dozlar verilebilir. Ventriküler fonksiyon bozukluğu gibi yüksek riskli kalp hastalarında maksimum bolus doz 0.5 mikrogram/kg olarak verilmelidir.
Bu önerilen dozlar, hipotermik kardiyopulmoner by-pass sırasında da uygulanabilir (Bkz; Farmakokinetik özellikler-Kalp cerrahisi).
Bir arada kullanılan ilaçlar
Yukarıdaki tabloda önerilen dozlara göre, remİfentanİl, anestezinin sürdürülmesi için gereken hipnotik ajan doz miktarını önemli ölçüde azaltır. Bu nedenle izofluran, halotan ve sevofluran, fazla derin anesteziden kaçınmak için yukarıda önerildiği gibi uygulanmalıdır. Remİfentanİl in diğer hipnotiklerle birlikte kullanımında doz önerisi için geçerli bir veri bulunmamaktadır. (Bkz: Yetişkinler ve birlikte kullanılan ilaçlar).
İlacın kesilmesiyle ilgili yol gösterici bilgiler
ULTİVA kesilmeden önce hastalara alternatif analjezik verilerek, analjeziğin maksimum etkiye ulaşması için yeterince süre geçmesi sağlanmalıdır. Analjeziklerin seçimi cerrahi operasyona ve hastanın post-operatif bakım seviyesine uygun olmalıdır (Bkz; Yetişkinler-ilacın kesilmesiyle ilgili yol gösterici bilgiler). ULTİVA infüzyonu infüzyon kesilene kadar en az 10 dakikalık aralarla %25'lik azaltmalarla kesilmelidir. Ventİlasyondan çıkarılma sırasında ULTİVA infiizyonu sadece düşük titrasyonda tutulmalıdır ve yükseltilmemelidir. Alternatif analjeziklerle eksik tamamlanmalıdır. Taşikardi ve hipertansiyon gibi hemodinamik değişiklikler uygun alternatif ajanlarla tedavi edilmelidir.
Uygulama şekli:
ULTİVA sadece intravenöz kullanım içindir ve epidural veya intratekal enjeksiyonla uygularmiamalıdır (Bkz. Kontrendikasyonlar).
Kullanılmadan önce sulandıniması gerekir. Tarif edildiği şekilde hazırlandığında ULTİVA
çözeltisi berrak ve renksizdir.
özel popülasyonlara ilişkin ek bilgiler:
Böbrek yetmezliği:
Böbrek yetmezliği bulunan hastalarda remifentanilin farmakokinetik profili değişmediğinden, sağlıklı yetişkinlere kıyasla doz ayarlaması gerekmez.
Karaciğer yetmezliği:
Karaciğer yetmezliği bulunan hastalarda remifentanilin farmakokinetik profili değişmediğinden, sağlıklı yetişkinlerde kullanıma kıyasla başlangıç dozunda ayarlama gerekmez. Bununla birlikte, karaciğer yetmezliği bulunan hastalar remifentanilin solunumu deprese edici etkisine karşı biraz daha duyarlı olabilirler. Bu hastalar dikkatle izlenmeli ve remifentanil dozu hastanın bireysel ihtiyacına göre belirlenip ayarlanmahdır.
Pediyatrik popülasyon:
1-12 yaş arası çocuklar için;
Genel anestezi:
Anestezi indüksiyonu
Doz önerisinde bulunmak için yeterli veri mevcut değildir.
Anestezinin sürdürülmesi
Tablo: Çocuk hastalarda (1-12 yaş) anestezinin sürdürülmesi için doz bilgileri:
Birlikte kullanılan anestezik ajan
| ULTİVA bolus
infüzyon
mikrogram/kg
| ULTİVA devamlı infüzyon mikrogram/kg/dak
|
|
| Başlangıç
hızı
| Sürdürme
hızı
|
Nitröz oksit (%70)
| 1
| 0.4
| 0.4-3
|
Hal otan (başlangıç dozu 0.3 MAC)
| 1
| 0.25
| 0.05-1.3
|
Sevofluran (başlangıç dozu 0.3 MAC)
| 1
| 0.25
| 0.05-0.9
|
İzofluran (başlangıç dozu 0.3 MAC)
| 1
| 0.25
| 0.06-0.9
|
Bolus infuzyon şeklinde verildiğinde ULTİVA en az 30 saniyede uygulanmalıdır. Eğer simültane bolus doz verilmemişse, ULTİVA infuzyonundan en az 5 dakika sonraya kadar cerrahi işlem başlatılmamalıdır. Cerrahi prosedürün uygunluğuna göre çocuk hastalar monitör edilmeli ve analjezinin derinliği için de doz titrasyonu yapılmalıdır.
Bir arada kullanılan ilaçlar
Yukarıdaki tabloda önerilen dozlara göre, remifentanil, anestezinin sürdürülmesi için gereken hipnotik ajan doz miktarını önemli ölçüde azaltır. Bu nedenle izofluran, haloti«ı ve sevofluran, fazla derin anesteziden kaçınmak için yukarıda önerildiği gibi uygulanmalıdır. Remifentanilin diğer hipnotiklerle birlikte kullanımında doz önerisi için geçerli bir veri bulunmamaktadır. (Bkz: Yetişkinler ve birlikte kullanılan ilaçlar).
İlacın kesilmesiyle ilgili yol gösterici bilgiler
İnfüzyon kesilmesini takiben, ULTİVA'nm analjezik etkisi yetişkinlerde görülene benzer şekilde hızlı bir biçimde tamamen ortadan kaybolur. Post-operatif dönemde uygun bir analjezik uygulanmalıdır.
Yeni doğanlar (1 yaşından küçük hastalar)
Remifentanilin yeni doğanlardaki (1 yaşından küçük) farmakokinetiği vücut ağırlığı farklılıkları için gerekli düzeltmeler yapıldıktan sonra yetişkinlerdekine benzerdir. Fakat bu yaş grubuna doz önerilerinde bulunmak için yeterli klinik veri bulunmamaktadır.
Kalp cerrahisinde doz Önerilmesi için yeterli veri bulunmamaktadır.
Geriyatrik popülasyon:
Genel anestezi:
65 yaşın üzerindeki hastalarda remifentanilin başlangıç dozu yetişkinler için önerilen dozun yansı kadar olmah ve bu hasta popülasyonunda remifentanilin farmakolojik etkisine karşı duyariilık arttığı için, doz hastanın bireysel ihtiyacına göre ayarlamnalıdır.
Kalp cerrahisi:
Başlangıç dozunun azaltılmasına gerek yoktur.
Yoğun bakım:
Doz azahılması gerekmez.
Diğer:
Obez hastalar:
Obez hastalarda ULTİVA dozu azaltılmalıdır. Bu popülasyonda remifentani 1in dağılım hacmi ve klerensi gerçek vücut ağırlığma göre ideal vücut ağırlığı ile daha iyi korelasyon gösterdiğinden, doz ideal vücut ağırlığına dayandırılmalıdır.
Nöroşirurji:
Nörolojik cerrahiye alınacak hastalar üzerinde yapılmış olan sınırlı sayıdaki klinik araştırma özel bir doz önerisinin gerekli olmadığını göstermiştir.
ASAhastaları:
Genel anestezi:
potent opioidlerin hemodinamik etkileri bu hastalarda daha fazla bildirildiğinden bu kişilerde ULTİVA uygulamasında dikkat edilmelidir. Bu nedenle, dozda başlangıçta azaltma, daha sonra etkiye göre ayarlama önerilir.
4.3. Kontrendikasyonlar
Formülasyonunda glisin bulunduğu için ULTİVA'nın epldural ve intratekal kullanımı kontrendikedir. ULTİVA preparatın bileşiminde bulunan maddelerden herhangi birine ve diğer fentanil analoglarına aşırı duyarlı olduğu bilinen kişilerde kontrendikedir.
4.4. Özel kullanım uyarılan ve önlemleri
ULTİVA, sadece solunum ve kalp fonksiyonlarının İzlenmesi ve desteklenmesi için yeterli donanım bulunduğunda ve anestezik ilaçların kullanımı, solunum ve kalbin canlandırılması dahil potent opioidlerin beklenen advers etkilerini tanıyıp müdahale etme konusunda özel olarak eğitilmiş kişiler tarafından uygulanmalıdır. Böyle bir eğitim, hastanın solunum yollarının açılması, solunum yollarının açıklığının ve yardımlı ventilasyonun sürdürülmesini de içine almalıdır. Bütün opioidlerde olduğu gibi, ULTİVA'nın genel anestezide tek ajan olarak kullanımı önerilmez.
Kas senliğinin önlenmesi ve tedavisi:
ULTİVA'nın tavsiye edilen dozlarda kullanımıyla kas sertliği meydana gelebilir. Diğer opioidlerde olduğu gibi, kas sertliği oluşma sıklığı doz ve uygulama hızına bağlıdır. Bu nedenle, bolus infuzyon, en az 30 saniyelik bir sürede uygulanmalıdır. Remifentanil tarafından meydana gelen kas sertliği hastanın klinik durumu göz önüne alınarak uygun destekleyici önlemlerle tedavi edilmelidir. Anestezi indüksiyonu sırasında meydana gelen aşın kas sertliği nöromüsküler bloke edici bir ajanın ve/veya ek olarak hipnotik ajanların uygulanmasıyla tedavi edilmelidir. Analjezik olarak remifentanil uygulaması sırasında görülen kas sertliği remifentanil uygulamasının durdurulması ya da uygulama hızının azaltılması ile tedavi edilebilir. Remifentanil infüzyonunun kesilmesini takiben kas sertliğindeki çözülme bir kaç dakika içinde gerçekleşir. Alternatif olarak bir opioid antagonisti kullanılabilir, fakat bu, remifentanilin analjezik etkisini azaltabilir ya da ortadan kaldırabilir.
Solunum depresyonunun tedavisi:
Bütün potent opioidlerde olduğu gibi, ani analjezi belirgin bir solunum depresyonuna eşlik eder. Bu nedenle, remifentanil yalnız solunum depresyonunu izleme ve bunun üstesinden gelme kolaylıklarının bulunduğu yerlerde kullanılmalıdır. Solunum depresyonunun görünüşü, infüzyon hızının %50 azaltılması ya da infuzyonun geçici olarak durdurulmasını içine almak üzere uygun şekilde kontrol altına alınmalıdır. Diğer fentanil analoglarından farklı olarak, remifentanilin uzun süre uygulamayı takiben bile yinelenen solunum yolu depresyonuna neden olduğu gösterilmemiştir. Bununla birlikte, operasyon sonrası anesteziden çıkışa pek çok faktör etkili olabileceğinden, hastanın kendine gelip taburcu edilmesinden önce bilincinin yerinde olduğundan ve yeterli spontan ventilasyona ulaşıldığından emin olmak önem taşır.
Kardiyovasküler etkiler:
Hipotansiyon ve bradikardi (Bkz: İstenmeyen etkiler) ULTİVA infüzyon hızının ya da aynı zamanda uygulanan anestezik dozunun azaltılmasıyla ya da uygun antikolineıjik, vazopresör ajanlar, i.v sıvıların kullanımıyla kontrol altına alınabilir. Kuvvetten düşmüş, hipovolemik ve yaşlı hastalar remifentanilin kardiyovasküler etkilerine karşı daha duyarlı olabilirler.
Etkinin çabuk ortadan kalkması:
ULTİVA'nm etkisinin hızla ortadan kalkması nedeniyle uygulamanın kesilmesinden sonraki 5-10 dakika içinde hiçbir opioid aktivite kalmayacaktır. Post-operatif ağrı beklenen cerrahi operasyona alman hastalarda ULTİVA'nın kesilmesinden önce veya kesilmesinden hemen sonra analjezikler uygulanabilir. Daha uzun süre etkili analjeziğin maksimum etkisine ulaşmak için yeterli süre bulunması sağlanmalıdır. Analjezik seçimi hastanın geçirdiği cerrahi operasyona ve ameliyat sonrası bakım seviyesine uygun olmalıdır.
Yanlış uygulama:ilaç alışkanlığı'.
Diğer opioidlerde olduğu gibi, remifentanil bağımlılık meydana getirebiHr.
4.5. Diğer tıbbi ürünler ile etkileşim ve diğer etkileşim şekilleri
Remifentanil, plazmakolinesteraz tarafından metabolize edilmez; bu nedenle, bu enzimle metabolize olan ilaçlarla etkileşimi beklenmez.
Diğer opioidlerde olduğu gibi, remifentanil, inhalasyon ve i.v anesteziklerinin ve benzodiazepinlerin anestezi için gereken miktarlanm ve dozlarmı azaltır (Bkz. Pozoloji ve uygulama şekli). Bir arada kullanılan SSS depresanı ilaçların dozu azaltılmazsa, hastalarda bu ilaçlarla ilgili yan etki insidansmda artış görülebilir.
Birlikte beta-blokörler ya da kalsiyum kanal blokör ajanlar gibi kardiyak antidepresan ilaçlar kullanan hastalarda ULTİVA'nın kardiyovasküler etkileri (hipotansiyon ve bradikardi) daha şiddetli olarak gözlenebilir.
Özel popülasyonlara ilişkin ek bilgiler
Veri bulunmamaktadır.
Pediyatrik popülasyon:
Veri bulunmamaktadır.
4.6. Gebelik ve laktasyon
Genel tavsiye
Gebelik Kategorisi; C
Çocuk doğurma potansiyeli bulunan kadmlar/Doğum kontrolü (Kontrasepsiyon)
Hayvanlar üzerinde yapılan çalışmalar, gebelik/ve-veya/ embriyonal/fetal gelişim/ve-veya /doğum /ve-veya doğum sonrası gelişim üzerindeki etkiler bakımından yetersizdir. İnsanlara yönelik potansiyel risk bilinmemektedir.
ULTİVA gerekli olmadıkça gebelik döneminde kullanılmamalıdır.
Gebelik dönemi
Gebelerde yeterli ve iyi kontrol edilmiş araştırmalar yapılmamıştır. Bu nedenle, ULTİVA'nın gebelikte kullanımı ancak olası faydalann fetüse olası risklerden daha fazla olduğuna karar verilen durumlarda uygundur.
Doğum ağrıları ve doğum:
Remifentanilin doğum ağrıları ve doğum sırasındaki güvenilirliği kanıtlanmamıştır. Remifentanilin sezaryan ya da normal doğum sırasında kullanımı için yeterli veri bulunmamaktadır. Remifentanil plasentayı geçer ve fentanil analogları bebekte solunum depresyonuna neden olabilir.
Laktasyoa dönemi
Remifentanilin anne sütüne geçip geçmediği bilinmemektedir. Bununla birlikte, fentanil analogları anne sütüne geçtiğinden ve sıçan sütünde remifentanil ile ilgili maddeler
bulunduğundan süt veren annelere remifentanil verildiğinde dikkatli olunmalıdır.
Üreme yeteneği/Fertilite
ULTİVA'nm üreme yeteneği ve fertilite üzerindeki etkisi bilinmemektedir.
4.7. Araç ve makine kullanımı üzerindeki etkiler
Anestezik ajanlar kullanılan bir tedaviden sonra hastanın erken taburcu edilmesi
düşünülüyorsa hastaya araba kullanmaması ve makine çalıştırmaması önerilmelidir.
4.8. İstenmeyen etkiler
Remifentanil ile ilgili olarak en yaygın görülen advers etkiler mü-opioid agonist
farmakolojisinin direkt uzantısıdır. Kontrollü anestezi çalışmalarının tüm fazlarından
yararlanılarak tespit edilmiş, remifentanilin tavsiye edilen dozlarda verilmesiyle görülen yan etkiler ve insidansları şöyledir:
Rapor edilen istenmeyen etkiler aşağıdaki sıklık derecesine göre listelenmiştir:
Çok yaygın (> 1/10); yaygın (> 1/100 - <1/10); yaygın olmayan (> 1/1000 - <1/100); seyrek (> 1/10.000 - <1/1.000); çok seyrek (<1/10.000); bilinmiyor, (eldeki verilerden hareketle tahmin edilemiyor.)
Bağışıklık sistemi hastalıkları
Seyrek: Bir ya da daha fazla anestezik ilaç ile birlikte remifentanil kullanılan
hastalarda anafılaksi dahil olmak üzere alerjik reaksiyonlar.
Psikiyatrik hastalıklar
Bilinmiyor: İlaç bağımlılığı
Sinir sistemi hastalıkları
Çok yaygın: İskelet kası rijiditesi
Seyrek: Sedasyon (genel anesteziden uyanma sırasında)
Bilinmiyor: Konvülziyonlar
Kardiyak hastalıklar
Yaygın: Bradikardi
Seyrek: Bir ya da daha fazla anestezik ilaç ile birlikte remifentanil kullanılan
hastalarda genellikle bradikardi ardından asistol/kardiyak arrest bildirilmiştir.
Bilinmiyor: Atrioventriküler blok.
Vasküler hastalıklar
Çok yaygm: Hipotansiyon
Yaygın: Postoperatif hipertansiyon
Solunum, göğüs bozuklukları ve mediastinal hastalıklar
Yaygın: Akut solunum depresyonu, apne
Yaygın olmayan: Hipoksi
Gastrointestinal hastalıklar
Çok yaygın: Bulantı, kusma
Yaygın olmayan: Konstipasyon
Deri ve deri altı dokusu hastalıkları
Yaygm: Kaşıntı
Genel bozukluklar ve uygulama bölgesine ilişkin hastalıklar
Yaygın: Postoperatif titreme
Yaygın olmayan: Postoperatif acılar
Bilinmiyor: İlaç bağımlılığı
4.9. Doz aşımı ve tedavisi
Bütün potent opioid analjeziklerde olduğu gibi, doz aşımı remifentanilin bilinen farmakolojik etkilerinin uzantısı olarak görülür. ULTİVA'nın etki süresinin çok kısa olması nedeniyle, ilacm uygulanmasını takip eden kısa süre içinde doz aşımı ile meydana gelen toksik etki potansiyeli sınırlıdır. İlacın bırakılmasından sonra cevap hızla geri döner ve on dakika içinde başlangıç durumuna dönülür.
İlacın aşırı dozda alındığını düşündüren bulgular varsa ya da böyle bir durumdan şüpheleniliyorsa, ULTİVA uygulaması kesilmeli, hastanın solunum yollarının açıklığı devam ettirilmeli, oksijen ile kontrollü ya da yardımlı ventilasyona başlanmalı ve kardiyovasküler fonksiyonlar yeterli derecede sürdürülmelidir. Kas sertliği nedeniyle ortaya çıkan solunum depresyonu durumunda yardımlı ya da kontrollü solunumu kolaylaştırmak için nöromüsküler bloke edici bir ajan kullanımı gerekebilir. Hipotansiyonun tedavisi için, intravenöz sıvılar ve vazopressörler kullanılabilir ve diğer destekleyici önlemler alınabilir. Şiddetli solunum depresyonu ve kas sertliğini kontrol altına almak için, spesifik antidot olarak nalokson gibi bir opioid antagonisti intravenöz yoldan uygulanabilir. ULTİVA aşırı dozajım takiben gelişen solunum depresyonunun süresinin opioid antagonistinin etki süresini aşması olası değildir.
5. FARMAKOLOJİK ÖZELLİKLER
5.L Farmakodinamik özellikler
Farmakoterapötik grup: Opioid anestczikler ATC-kodu;N01AH06
Remifentanil, etkisi hızla başlayan ve çok kısa süren selektif bir mü-opioid agonistidir. Remifentanilin mü-opioid aktİvitesi nalokson gibi narkotik antagonistlerle antagonize edilir. Sağlıklı gönüllüler ve hastalar üzerinde yapılmış olan histamin testleri remifentanilin 30 mikrogram/kg doza kadar bolus uygulamasından sonra histamİn seviyelerinde yükselme olmadığını göstermiştir.
5.2. Farmakokinetik özellikler
Gene] özellikler
Emilim
:
Remifentanilin tavsiye edilen dozlarda uygulamasını takiben etkili biyolojik yanlanma ömrü 3-10 dakikadır.
Dağılım:
Genç, sağlıklı yetişkinlerde remifentanilin ortalama klerensi 40ml/dak/kg, santral dağılım hacmi lOOml/kg ve kararlı durum dağılım hacmi 350ml/kg'dır. Remifentanilin kan konsantrasyonları tavsiye edilen doz aralığında uygulanan doz ile orantılıdır. İnflizyon hızmdaki her 0.1 mikrogram/kg/dak.'lık artış için remifentanilin kan konsantrasyonlarında 2.5ng/ml artış meydana gelir. Remifentanil plazma proteinlerine yaklaşık %70 oranında bağlanır.
Biyotransformasyon:
Remifentanil, spesifik olmayan kan ve doku esterazları tarafından metabolize olmaya duyarlı bir “esteraz ile metabolize olan opioid”dir. Remifentanilin metabolizasyonu sonucu inaktif karboksilik asit metaboliti oluşur (remifentanilin 1/4600'ü kadar potenttir). Sağlıkh yetişkinlerde metabolitin yarılanma ömrü 2 saattir.
Eliminasvon:
Remifentanilin yaklaşık %95'i karboksilik asit metaboliti olarak idrarla atılır. Remifentanil plazma kolinesterazı için substrat değildir.
Hastalardaki karakteristik özellikler
Böbrek yetmezliği:
Remifentanil bazlı sedasyonun geri dönüşü renal fonksiyonun bozukluğundan etkilenmez. Değişen derecelerde renal yetmezliği olan hastalarda, yoğun bakımda 3 güne kadar olan uygulamalardan sonra bile remifentanilin farmakokinetiginde önemli bir değişiklik görülmemiştir. Renal yetmezliği olan hastalarda karboksilik asit metabolitinin klerensi azalır. Orta ve şiddetli böbrek yetmezliği bulunan yoğun bakım hastalarının bazılarında karboksilik asit metabolitinin konsantrasyonu remifentanil kararlı durum düzeyinin 250 katını aşabilir. Bu hastalarda remifentanilin 3 güne kadar infuzyon olarak uygulamalarından sonra bile bu metabolitin birikmesinin mü-opioidlerin klinik etkileriyle sonuçlanmadığı klinik veriler tarafından gösterilmiştir. Renal replasman tedavisinde remifentiinilin atıldığına dair bir kanıt yoktur. Karboksilik asİt metaboliti ise hemodiyaliz sırasında en az %30 civarında atılır.
Karaciğer yetmezliği:
Karaciğer transplantı yapılması düşünülen şiddetli karaciğer yetmezliği bulunan ya da karaciğer transplant cerrahisinin anhepatik fazı süresince remifentanilin farmakokinetiği değişmez. Şiddetli karaciğer yetmezliği bulunan hastalar, remifentanilin solunumu deprese edici etkisine karşı biraz daha duyarlı olabilirler. Bu hastalar yakından izlenmeli ve remifentanil dozu hastanın bireysel ihtiyacına göre ayarlanmalıdır.
Çocuklar:
5 gün-17 yaş arasındaki çocuk hastalarda, ortalama klerens ve kararlı durum dağılım hacmi genç çocuklarda yüksektir ve 17 yaşından itibaren sağlıklı genç yetişkinlerde düşmeye başlar. Remifentanilin yarı ömrü yeni doğanlarda önemli değişiklik göstermez. Bu da remifentanilin infiizyonundaki değişim sonrası analjezik etki değişiminin genç, sağlıklı yetişkinlerdekine benzer şekilde hızlı olduğunu gösterir. 2-17 yaş arasındaki çocuk hastalarda karboksilik asit metabolitinin farmakokinetiği vücut ağırlığındaki farklılıkların düzeltilmesinden sonra yetişkinlerdeki ile aymdır.
Yaslılar:
Genç hastalarla karşılaştırıldığında remifentanilin klerensi yaşlı hastalarda (>65) biraz (yaklaşık %25) düşer, Remifentanilin farmakodinamik aktivitesi. artan yaş ile artar. Yaşlı hastalarda elektroensefalogramda (EEG) delta dalgalarının oluşumu için remifentanil EC50 genç hastalardakilerden %50 daha düşüktür. Bu nedenle, yaşlı hastalarda remifentanil başlangıç dozu %50 oranında azaltılmalı ve sonra hastanın bireysel ihtiyacına göre ayarlanmalıdır.
Plasental eecis:
Maternal kandaki remifentanil konsantrasyonunun %50'si kadarı fetal kanda gözlenmiştir.
5.3. Klinik öncesi güvenlilik verileri
Tek başına glisin formülasyonunun köpeklerde intratekal uygulaması ajitasyon, ağrı ve ekstremite disfonksiyonu ve koordinasyon bozukluğuna yol açmıştır. Bu etkilerin glisinin yardımcı maddesine karşı geliştiği düşünülmektedir. Glisin intravenöz ürünlerde yaygın olarak kullanılan bir yardımcı maddedir ve bu bulgu intravenöz Ultiva uygulaması ile ilişkili değildir.
Diğer opioid agonistler gibi remifentanil, köpek izole Purkinje liflerinde aksiyon potansiyeli süresini (APD) artırır. Remifentanil için bu etkiler >1^M konsantrasyonda (klinik uygulamada elde edilen plazma konsantrasyonundan yüksek) görülür. 0.1 jiM
konsantrasyonda bu etkiler ortaya çıkmamıştır.
Temel metabolit remifentanil asit test edilen en yüksek konsantrasyonda (lO^ıM) APD üzerine etki göstermemiştir.
Remi fentani 1in erkek sıçanlarda intravenöz enjeksiyon ile en az 70 gün 0.5mg/kg dozda (insanda önerilen en yüksek bolus dozu olan 2 mikrogram/kg dozun yaklaşık 250 katı) uygulanmasında fertiliteyi düşürdüğü gösterilmiştir. Dişi sıçanlarda çiftleşme öncesi en az 15 gün İmg/kg dozda uygulamada fertilite etkilenmemiştir, Remifentanil ile sıçanlarda 5mg/kg ve tavşanlarda 0.8mg/kg doza dek teratojenik etki gözlenmemiştir. Sıçanlarda gebeliğin geç dönemi ve laktasyon sırasında 5mg/kg IV remifentanil uygulaması Fl kuşağının sağkalım, gelişme ya da üreme performansmda anlamlı etkiye yol açmamıştır.
Remifentanilin bakteri, sıçan karaciğeri ya da fare kemik iliğinde in vivo koşullarda genotoksik aktivitesi saptanmamıştır. Bununla birlikte, in vitro koşullarda farklı memeli hücre sistemlerinde metabolik aktiasyon sistemi varlığında pozitif yanıt saptanmıştır. Bu aktivite yalnızca terapötik kan düzeyinden çok yüksek konsantrasyonlarda görülmüştür.
6. FARMASÖTİK ÖZELLİKLER
6.1. Yardımcı maddelerin listesi
pH ayarı için seyreltik hidroklorik asit çözeltisi Glisin
6.2. Geçimsizlikler
ULTİVA sadece tavsiye edilen infiizyon çözeltileri ile karıştınlmalıdır (Bkz. Uygulama talimatı)
ULTİVA Ringer Laktat Enjeksiyonu ve Ringer Laktat ve %5 Dekstroz solüsyonu ile kan ştınimamalıdır.
ULTİVA propofol ile aynı intravenöz çözelti içinde kanştınimamalıdır.
ULTİVA kan/serum/plazma ile aynı intravenöz hat içinde uygulanmamalıdır. Kanda bulunan non-spesifık esterazlar remifentanilin inaktif metabolitlere hidrolizine neden olabilirler. ULTİVA uygulanmadan önce diğer terapötik ajanlarla karıştırılmamalıdır.
6.3. Raf ömrü
24 ay
6.4. Saklamaya yönelik özel tedbirler
25*^C'nin altındaki oda sıcaklığında saklayınız. Talimatlara uygun şekilde hazırlanmış olan çözelti oda temparatüründe fiziksel ve kimyasal olarak 24 saat stabildir. Bununla birlikte, ULTİVA antimikrobiyal koruyucu içermediğinden hazırlanan çözeltinin sterilitesinin sağlanmasına dikkat edilmelidir. Hazırlanan enjektabl çözeltiler derhal kullanılmalı ve kullanılmayanlar atılmalıdır.
6.5. Ambalajın niteliği ve içeriği
5 adet SmlMik flakon, karton kutularda.
6.6 Beşeri tıbbi üründen arta kalan maddelerin imhası ve diğer özel önlemler
Tüm kullanılmayan ürün ve atık maddeler “Tıbbi Atıkların Kontrolü Yönetmeliği” ve “Ambalaj ve Ambalaj Atıklarının Kontrolü Yönetmeliği” ne uygun olarak imha edilmelidir.
Uygulama talimatı
ULTİV
