KISA ÜRÜN BİLGİSİ
1. BEŞERİ TIBBİ ÜRÜNÜN ADI
REVATIO 20 mg film kaplı tablet
2. KALİTATİF VE KANTİTATİF BİLEŞİM Etkin madde:
Sildenafil sitrat 28.090 mg (20 mg sildenafile eşdeğer)
Yardımcı maddeler:
Laktoz monohidrat 0.735 mg
Yardımcı maddeler için 6.1'e bakınız.
3. FARMASÖTİK FORM
Film kaplı tablet.
Beyaz ile kırık beyaz arası, yuvarlak, bikonveks, kabartmalı, bir tarafında “PF
IZE
R” bir tarafında “RVT20” yazılı film kaplı tablet.
4. KLİNİK ÖZELLİKLER
4.1. Terapötik endikasyonlar
Fonksiyonel sınıfı WHO II-III-IV olan pulmoner arteriyel hipertansiyonun tedavisinde egzersiz kapasitesini iyileştirmede endikedir. Primer pulmoner hipertansiyonda ve bağ dokusu hastalıkları ile ilişkili pulmoner hipertansiyonda etkililiği gösterilmiştir.
4.2. Pozoloji ve uygulama şekli Pozoloji/uygulama sıklığı ve süresi:
Erişkinlerde:
Önerilen doz, günde üç kez 20 mg'dır. Tabletler yaklaşık 6-8 saat arayla, aç ya da tok karnına alınabilir.
Üç ay sonra tedavi etkililiği değerlendirilmelidir.
Uygulama şekli:
Sadece ağızdan kullanım içindir.
Özel popülasyonlara ilişkin ek bilgiler:
Böbrek yetmezliği:
Tedaviye başlarken, ağır böbrek yetmezliği (kreatinin klerensi <30 ml/dak) dahil, böbrek yetmezliği olan hastalarda doz ayarlaması gerekli değildir (Bkz. Bölüm 5.2). Ancak tedavi iyi tolere edilmediğinde dikkatlice fayda/risk değerlendirmesi yapıldıktan sonra günde iki kez 20 mg'a azalan doz ayarlaması düşünülebilir.
Karaciğer yetmezliği:
Karaciğer bozukluğu olan hastalarda (Child-Pugh sınıfı A ve B) başlangıç dozunun ayarlaması gerekli değildir. Ancak tedavi iyi tolere edilmediğinde dikkatlice fayda/risk değerlendirmesi yapıldıktan sonra günde iki kez 20 mg'a azalan doz ayarlaması düşünülebilir.
Ciddi karaciğer yetmezliği (Child-Pugh sınıfı C) olan hastalarda kontrendikedir. (Bkz. Bölüm 4.3)
Pediyatrik popülasyon:
Sildenafilin çocuklardaki etkililik ve güvenliliğini gösteren yeterli veri bulunmadığından 18 yaş altındaki çocuklarda kullanımı önerilmemektedir.
Geriyatrik popülasyon:
Yaşlılarda doz ayarlaması gerekli değildir. 6 dakikalık yürüme mesafesi sonrası ölçümlerde klinik etkililik yaşlılarda daha düşük çıkabilir.
Diğer ilaçları kullanan hastalarda kullanım:
Genel olarak; herhangi bir doz ayarlaması, dikkatle yapılacak bir yarar/zarar değerlendirmesi sonrası uygulanmalıdır.
Eritromisin ve sakinavir gibi sitokrom P450 (CYP)3A4 inhibitörleri alan hastalara sildenafil birlikte uygulandığında, günde iki kez 20 mg'a kadar bir doz ayarlanması düşünülmelidir. Klaritromisin, telitromisin ve nefazadon gibi CYP3A4'ün daha potent inhibitörleri ile birlikte uygulandığında, dozun günde bir kez 20 mg'a azaltılması önerilmektedir. CYP3A4 indükleyicileri ile uygulamada sildenafil doz ayarlamaları gerekli olabilir (Bkz. Bölüm 4.5)
Tedavinin sonlandırılması:
Sınırlı olan veriler, REVATIO'nun birdenbire kesilmesinin, pulmoner arteriyel hipertansiyonun kötüleşmesi ile ilişkili olmadığını gösterir. Buna rağmen, tedavinin sonlandırılması esnasında ani klinik kötüleşmeden kaçınmak için dozun aşamalı olarak azaltılması göz önünde bulundurulmalıdır. Sona erdirme döneminde yoğunlaştırılmış takip tavsiye edilmektedir.
4.3. Kontrendikasyonlar
Etkin maddeye ya da bileşenlerden herhangi birine karşı aşırı duyarlılık.
Nitrik oksit/siklik guanozin monofosfat (cGMP) yolu üzerinde bilinen etkileriyle uyumlu şekilde (Bkz. Bölüm 5.1), sildenafilin nitratların hipotansif etkilerini güçlendirdiği gösterilmiştir. Bu nedenle, nitrik oksit donörleriyle (örn. amil nitrat) ya da başka herhangi bir nitrat formuyla birlikte kullanımı kontrendikedir.
Güçlü CYP3A4 inhibitörleri ile (ketakonazol, itrakonazol, ritonavir gibi) birlikte kullanımı kontrendikedir (Bkz. Bölüm 4.5).
REVATIO, non-arteritik anterior iskemik optik nöropatiden (NAION) dolayı bir gözünde görme kaybı olan hastalarda bu episodun önceki fosfodiesteraz (PDE)5 inhibitörü maruziyetine bağlı olup olmadığına bakılmaksızın kontrendikedir (Bkz. Bölüm 4.4 Özel kullanım uyarıları ve önlemleri).
Ciddi karaciğer yetmezliği olanlarda, yakın geçmişte inme veya miyokard enfarktüsü geçirenlerde ve şiddetli hipotansiyonu (kan basıncı <90/50 mmHg) olan
hastalardasildenafilin güvenliliği çalışılmadığı için kullanımı kontrendikedir.
4.4. Özel kullanım uyarıları ve önlemleri
Klinik durumun kötüleşmesi halinde, hastalığın ağır basamağında önerilen tedaviler (epoprostenol gibi) düşünülmelidir (Bkz. Bölüm 4.2 Pozoloji ve uygulama şekli).
Pulmoner arteriyel hipertansiyonun fonksiyonel sınıflandırmaya göre sınıf I olan hastalarda sildenafilin fayda/risk dengesi belirlenmemiştir. Cerrahi onarım gerektiren durumlar ve bağ dokusu ile ilişkili hastalıkların dışında kalan nedenlerle ilişkili pulmoner arteriyel hipertansiyon formlarında çalışma yapılmamıştır.
Retinitis pigmentosa gibi kalıtsal dejeneratif retinal bozukluğu olduğu bilinen hastalarda (bu hastaların az bir kısmında retinal fosfodiesterazların genetik bozukluğu söz konusudur) sildenafilin güvenliliği çalışılmamıştır ve bu nedenle kullanımı önerilmez.
Yeterince çalışma yapılmamış olduğu için sildenafilin aşağıdaki hasta alt-gruplarında kullanımı önerilmez: ağır karaciğer yetmezliği, hipotansiyon, kısa süre önce geçirilmiş inme ya da miyokard enfarktüsü ve retinitis pigmentosa gibi kalıtımsal dejeneratif retina hastalıkları (bu hastaların küçük bir bölümünde retinal fosfodiesterazlarla ilgili genetik bozukluklar vardır).
Sildenafilin vazodilatör özellikleri kan basıncında hafif ve geçici azalmaya yol açar (Bkz. Bölüm 5.1). Bu nedenle, sildenafil kullanılmaya başlanmadan önce; ortostatik hipotansiyonu, sıvı kaybı ve ciddi sol ventrikül çıkış tıkanıklığı ya da otonom disfonksiyon gibi rahatsızlıkları olan hastaların bu tür vazodilatör etkilerden etkilenip etkilenmeyeceği araştırılmalıdır.
REVATIO nitratların hipotansif etkilerini güçlendirir bu nedenle REVATIO ile nitratların birlikte kullanımı kontrendikedir (Bkz. Bölüm 4.3).
Penisinde anatomik deformasyon olan hastalarda (örn. açılanma, kavernozal fibroz ya da Peyronie hastalığı) ya da priapizme yatkınlığı arttırabilecek bozukluğu olan hastalarda (örn. orak hücreli anemi, multipl miyelom, lösemi) sildenafil kullanımı sırasında dikkatli olunmalıdır.
Alfa adrenerjik reseptör blokörü tedavisi uygulanan hastalarda eşzamanlı sildenafil kullanımı, duyarlı kişilerde semptomatik hipotansiyona neden olabilir (Bkz. Bölüm 4.5). Postüral hipotansiyon gelişimi olasılığını azaltmak için, sildenafil tedavisine başlanmadan önce alfa adrenerjik reseptör blokörü kullanan hastalar hemodinamik açıdan stabilize edilmelidir. Hekimler, postüral hipotansiyon semptomlarının olduğu durumda ne yapılması gerektiği konusunda hastalarına önerilerde bulunmalıdırlar.
İnsan trombositlerinde gerçekleştirilen çalışmalarda sildenafilin sodyum nitroprusidin anti-agregan etkisini
in vitro
olarak güçlendirdiği görülmüştür. Sildenafilin kanama hastalıkları ya da aktif peptik ülseri olan hastalarda kullanımı ile güvenlilik bilgisi bulunmamaktadır. Bu nedenle, sildenafil bu hastalara sadece fayda/risk değerlendirmesinden sonra dikkatle verilmelidir.
Özellikle bağ dokusu hastalığına bağlı olarak gelişen arteriyel hipertansiyonu olan ve Vitamin K antagonisti kullanmakta olan hastalarda sildenafile başlandığında, kanama riskinin artması söz konusu olabilir.
Pulmoner veno-oklüzif hastalıkla ilişkili pulmoner hipertansiyonu olanlarda sildenafil kullanımı ile ilgili veri bulunmamaktadır. Bununla birlikte, bu hastalarda vazodilatörlerin (başlıca, prostasiklin) kullanımında yaşamı tehdit eden pulmoner ödem vakaları bildirilmiştir. Bu nedenle, pulmoner hipertansiyonu olan hastalarda sildenafil kullanıldığında pulmoner ödem belirtileri gelişirse, veno-oklüzif hastalık ile ilişki olasılığı düşünülmelidir.
Sildenafilin retinovir ile birlikte kullanımı tavsiye edilmez.
Fosfodiesteraz 5 inhibitörleri (sildenafil, tadalafil, vardenafil) kullanmakta olan, özellikle yaşlı, kan viskozitesi artmış hastalarda venooklüziv oküler yan etki (arteritik olmayan anterior iskemik optik nöropati) riski artmaktadır. Bu hastalara, görme kaybı gelişmesi durumunda Revatio kullanımını bırakması ve acilen bir hekime danışması önerilmelidir.
Nazal hemoraji insidansı; bağ doku hastalığına bağlı olarak gelişen pulmoner arteriyel hipertansiyon hastalarında (sildenafil %12.9, plasebo %0) primer pulmoner hipertansiyon hastalarına (sildenafil %3, plasebo %2.4) oranla ve sildenafil ile birlikte oral K vitamini antagonisti tedavisi gören hastalarda (%8.8'e karşılık birlikte oral K vitamini antagonisti tedavisi görmeyenlerde %1.7) daha yüksek olmuştur.
Her tablet laktoz monohidrat içerir. Nadir kalıtımsal galaktoz intoleransı, Lapp laktoz yetmezliği ya da glikoz-galaktoz malabsorpsiyon problemi olan hastaların bu ilacı kullamamaları gerekir.
Pazarlama sonrası deneyim, erektil disfonksiyon nedeniyle sildenafil kullanmakta olan erkek hastalarda ciddi kardiyovasküler olay gelişebileceğini göstermiştir. Bunlar arasında, miyokard enfarktüsü, kararsız anjina, ani kardiyak ölüm, hipertansiyon ve hipotansiyon bildirilmiştir. Ancak, bu hastaların çoğunluğunda zaten kardiyovasküler risk faktörlerinin bulunduğu saptanmıştır. Bu olayların çoğu cinsel aktivite sırasında veya hemen sonrasında gözlenmiştir. Sildenafil kullanan çok az sayıda kişide cinsel aktiviteden önce bu olaylar gözlenmiştir.
4.5. Diğer tıbbi ürünler ile etkileşimler ve diğer etkileşim şekilleri
Diğer ilaçların sildenafil üzerine etkileri
In vitro
çalışmalar
Sildenafilin metabolizmasına esas olarak sitokrom P450 (CYP) izoformları olan 3A4 (ana metabolik yol) ve 2C9 (küçük metabolik yol) aracılık eder. Bu nedenle adı geçen izoenzimleri inhibe eden ilaçlar, sildenafilin klerensini azaltabilir ve bu izoenzimleri indükleyen ilaçlar sildenafil klerensini artırabilir.
In vivo
çalışmalar
Pulmoner hipertansiyon klinik çalışma verilerinin popülasyon farmakokinetik analizi ile sildenafil, CYP3A4 substratlarıyla ve CYP3A4 substratı ile beta adrenerjik reseptör blokörü kombinasyonuyla birlikte kullanıldığında sildenafilin klerensinde azalma ve/veya oral biyoyararlanımında artış görülmüştür. Bu faktörler, pulmoner arteriyel hipertansiyon hastalarında sildenafilin farmakokinetiği üzerinde istatistiksel açıdan önemli etki yapan faktörlerdir. CYP3A4 substratıyla ve CYP3A4 substratı ile beta adrenerjik reseptör blokörü kombinasyonuyla sildenafil birlikte kullanıldığında, bu ilaçları kullanmayanlara kıyasla sildenafile maruziyet, sırası ile %43 ve %66 daha yüksek olmuştur. Günde 3 kez 80 mg, günde 3 kez 20 mg ile karşılaştırıldığında sildenafile maruziyeti 5 kat arttırmıştır. Bu konsantrasyon aralığı, özel olarak CYP3A4 inhibitörleri için tasarlanmış ilaç etkileşim çalışmalarındaki sildenafil maruziyetindeki artışını kapsar (Ketokonazol, itrakonazol, ritonavir gibi en potent CYP3A4 inhibitörleri hariç).
Pulmoner arteriyel hipertansiyon hastalarında, CYP3A4 indükleyicilerinin sildenafilin farmakokinetiğine önemli ölçüde etkisi olduğu görülmüş ve bu durum CYP3A4 indükleyicisi olan bosentan ile yapılan
in vivo
etkileşim çalışmasında doğrulanmıştır.
Sağlıklı gönüllülerde 6 gün boyunca günde 2 kez 125 mg bosentan (orta kuvvette CYP3A4, CYP2C9 ve muhtemel CYP2C19 indükleyici) ile günde 3 kez 80 mg sildenafilin (kararlı durumda) eş zamanlı kullanımı sildenafil eğri altı alan (EAA) değerinde %63 azalmaya sebep olmuştur. Beraber kullanımları durumunda dikkat edilmesi tavsiye edilir.
Karbamazepin, fenitoin, fenobarbital, St.John's wort (sarı kantaron), rifampisin gibi potent CYP3A4 indükleyicileri ile sildenafili eş zamanlı olarak kullanan hastalarda sildenafilin etkililiği yakından takip edilmelidir.
Çok güçlü bir sitokrom P450 inhibitörü olan, HIV proteaz inhibitörü ritonavirin kararlı durum seviyelerinde (500 mg, günde iki kez) sildenafil (100 mg, tek doz) ile birlikte kullanımı, sildenafil C
maks
değerinde %300 (4 kat) ve sildenafil plazma EAA değerinde %1000 (11 kat) artışa yol açmıştır. 24 saat sonra, sildenafilin tek başına uygulanmasıyla yaklaşık 5 ng/ml olan plazma seviyesine kıyasla, sildenafil plazma seviyeleri yaklaşık 200 ng/ml olmuştur. Bu durum ritonavirin sitokrom P450 substratlarının büyük çoğunluğu üzerine olan belirgin etkileri ile uyumludur. Bu farmakokinetik sonuçlara dayanarak, pulmoner arteriyel hipertansiyon hastalarında sildenafil ile ritonavirin birlikte kullanımı kontrendikedir (Bkz. Bölüm 4.2 ve 4.3).
Bir HIV proteaz inhibitörü ve CYP3A4 inhibitörü olan sakinavirin kararlı durumda (1200 mg, günde 3 kez), 100 mg'lık tek doz sildenafil ile birlikte kullanımı, sildenafilin C
maks
değerinde %140 ve EAA değerinde %210 oranında artışa yol açmıştır. Sildenafilin sakinavir farmakokinetiği üzerinde bir etkisi yoktur. Doz önerileri için Bölüm 4.2'ye bakınız. Ketokonazol ve itrakonazol gibi en potent CYP3A4 inhibitörlerinin; ritonavirin etkilerine benzer bir etki göstermesi beklenir (Bkz. Bölüm 4.2)
100 mg'lık tek doz sildenafil, spesifik bir CYP3A4 inhibitörü olan eritromisin (500 mg, günde 2 kez, 5 gün) ile birlikte kullanıldığında, sildenafilin sistemik maruziyet düzeyinde (EAA) %182 oranında artış olmuştur. Doz önerileri için Bölüm 4.2'ye bakınız
Klaritromisin, telitromisin ve nefazodon gibi CYP3A4 inhibitörlerinin; ritonavir ve sakinavir ve eritromisin gibi CYP3A4 inhibitörleri arasında bir etki göstermeleri beklenir, maruziyette 7-kat artış beklenmektedir. Bu nedenle bu CYP3A4 inhibitörleri kullanılırken doz ayarlamaları önerilmektedir (Bkz. Bölüm 4.2).
Sağlıklı erkek gönüllülerde uygulanan azitromisinin (günde 500 mg, 3 gün), sildenafil veya dolaşımdaki başlıca metabolitinin EAA, C
maksmaks
, eliminasyon hız sabiti veya izleyen yarılanma ömrü üzerine etkisine dair herhangi bir kanıt bulunmamıştır. Non-spesifik bir CYP3A4 inhibitörü olan simetidin (800 mg), sildenafil (50 mg) ile birlikte sağlıklı gönüllülere uygulandığında plazma sildenafil konsantrasyonunda %56 oranında bir artışa sebep olmuştur. Doz ayarlamasına gerek yoktur.
Ketokonazol ve itrakonazol gibi en potent CYP3A4 inhibitörlerinin, ritonavir gibi etkisi olması beklenmektedir (Bkz. Bölüm 4.3). Klaritromisin, telitromisin ve nefazodon gibi CYP3A4 inhibitörlerinin, ritonavir ile orta kuvvetli CYP3A4 inhibitörleri (örn. Sakinavir/eritromisin) arasında bir etki göstermesi beklenmektedir, maruziyette 7 kat artış varsayılmaktadır. Bu CYP3A4 inhibitörlerinin kullanımında doz ayarlaması tavsiye edilir (Bkz. Bölüm 4.4.).
Pulmoner arteriyel hipertansiyon hastalarında yapılan popülasyon farmakokinetiği analizleri, beta adrenerjik reseptör blokörleri ile CYP3A4 substratlarının kombine kullanımının, sadece CYP3A4 substratı kullanımı ile karşılaştırıldığında, sildenafil maruziyetinde ilave artışa yol açtığı görülmüştür.
Greyfurt suyu, barsak çeperindeki CYP3A4 metabolizması üzerinde zayıf inhibisyona yol açtığı için, plazma sildenafil düzeylerinde orta düzeyde artışlara neden olabilir. Doz ayarlamasına gerek yoktur.
Antasidlerin (magnezyum hidroksit/aluminyum hidroksit) tek doz olarak verilmesi sildenafilin biyoyararlanımını etkilememiştir.
Oral kontraseptiflerle (etinilestradiol 30 mikrogram ve levonorgestrel 150 mikrogram) birlikte kullanım sildenafilin farmakokinetik özelliklerini etkilememiştir.
Nikorandil, bir potasyum kanal aktivatörü ve nitratın hibrididir. Nitrat bileşeninden ötürü, sildenafil ile ciddi etkileşime girme potansiyeline sahiptir.
Sildenafilin diğer ilaçlar üzerine etkisi
In vitro
çalışmalar
Sildenafil, sitokrom P450 izoformları olan 1A2, 2C9, 2C19, 2D6, 2E1, and 3A4 (IC5g>150 mikromolar)'ün zayıf bir inhibitörüdür.
Sildenafilin, teofilin ya da dipridamol gibi spesifik olmayan PDE inhibitörleri ile etkileşimi ile ilgili herhangi bir bilgi bulunmamaktadır.
In vivo
çalışmalar
CYP2C9 tarafından metabolize edilen varfarin (40 mg) ve tolbutamid (250 mg) ile sildenafil (5G mg) birlikte kullanıldığında önemli bir etkileşim göstermemiştir.
Sildenafilin atorvastatin maruziyeti üzerinde önemli bir etkisi yoktur (EAA'da %11 artış), bu da sildenafilin CYP3A4'ün üzerinde klinik bağlamda bir etkisi olmadığı izlenimini verir.
Sildenafil (100 mg tek doz) ile asenokumarol arasında herhangi bir etkileşim gözlenmemiştir.
Sildenafil (50 mg) asetilsalisilik asidin (150 mg) neden olduğu kanama süresindeki uzamayı potansiyalize etmemiştir.
Sildenafil (50 mg), kanda 80 mg/dL'lik ortalama maksimum alkol seviyelerinde alkolün hipotansif etkisini potansiyalize etmemiştir.
Sağlıklı gönüllülerin katıldığı bir çalışmada, kararlı durumdaki sildenafil kullanımı (80 mg, günde üç kez) bosentanın (125 mg, günde iki kez) EAA değerinde %5G oranında ve bosentanın C
max değerinde % 42 artışa yol açmıştır (Bkz. Bölüm 4.2). Beraber kullanımları durumunda dikkat edilmesi tavsiye edilir.
Spesifik bir etkileşim çalışmasında hipertansif hastalarda sildenafil (100 mg) ve amlodipin birlikte kullanıldığında, yatar durumdaki sistolik kan basıncında 8 mmHg'lik, diastolik kan basıncında 7 mmHg'lik ek azalma olmuştur. Kan basıncındaki bu ilave azalmalar, sağlıklı gönüllülere sadece sildenafil verildiğinde görülen büyüklüğe benzer olmuştur (Bkz. Bölüm 5.1).
Üç spesifik ilaç-ilaç etkileşimi çalışmasında, doksazosin tedavisi ile stabilize edilmiş benign prostat hiperplazisi (BPH) olan hastalara eşzamanlı olarak alfa adrenerjik reseptör blokörü doksazosin (4 mg ve 8 mg) ile sildenafil (25 mg, 50 mg ya da 100 mg) uygulanmıştır. Bu çalışma popülasyonlarında, yatarak ölçülen kan basıncında sırasıyla ortalama 7/7 mmHg, 9/5 mmHg ve 8/4 mmHg ek azalma ve ayakta ölçülen kan basıncında ortalama 6/6 mmHg, 11/4 mmHg ve 4/5 mmHg ek azalma gözlemlenmiştir. Doksazosin tedavisi ile stabilize edilen hastalara eşzamanlı olarak sildenafil ve doksazosin uygulandığında, nadir de olsa, semptomatik postüral hipotansiyon yaşayan hastalara ilişkin bazı bildirimler olmuştur. Bu bildirimler arasında baş dönmesi ve sersemlik yer almakta ancak senkop bulunmamaktadır. Alfa adrenerjik reseptör blokörü tedavisi uygulanmakta olan hastalara aynı zamanda sildenafil uygulanması, duyarlı bazı bireylerde semptomatik hipotansiyona yol açabilmektedir (Bkz. Bölüm 4.4).
Sildenafil (100 mg'lık tek doz) HIV proteaz inhibitörü, sakinavir (bir CYP3A4 substratıdır), kararlı durumdaki farmakokinetik özelliklerini etkilememiştir.
Nitrik oksit/cGMP yolu üzerinde bilinen etkilerine uygun olarak (Bkz. Bölüm 5.1), sildenafil nitratların hipotansif etkilerini arttırmıştır. Bu sebeple nitrik oksit salıveren bileşiklerin veya nitratların sildenafil ile beraber kullanılması kontrendikedir (Bkz. Bölüm 4.3)
Sildenafil oral kontraseptiflerin plazma düzeyleri üzerine önemli bir klinik etkisi yoktur (etinil estradiol 30 mikrogram ve levonorgestrel 150 mikrogram).
4.6. Gebelik ve laktasyon
Genel tavsiye
Gebelik kategorisi: B
Çocuk doğurma potansiyeli bulunan kadınlar/Doğum kontrolü (Kontrasepsiyon)
Sildenafil için, gebeliklerde maruz kalmaya ilişkin klinik veri mevcut değildir.
Hayvanlar üzerinde yapılan çalışmalar, gebelik ve embriyonal/fetal gelişim ile ilgili olarak doğrudan ya da dolaylı zararlı etkiler olduğunu göstermemektedir (Bkz. Bölüm 5.3).
Gebe kadınlara verilirken tedbirli olunmalıdır.
Gebelik dönemi
Sildenafilin gebe kadınlarda kullanımı konusunda yeterli veri yoktur.
Gebe kadınlarda kullanımı konusunda yeterli veri olmadığından, kesinlikle gerekli olmadıkça gebe kadınlar REVATIO kullanmamalıdır.
Laktasyon dönemi
Sildenafilin anne sütüne karışıp karışmadığı bilinmemektedir. Emziren annelere REVATIO verilmemelidir.
Üreme yeteneği/Fertilite
Hayvan çalışmaları direkt veya dolaylı olarak hamilelik ve embriyo/fetal gelişimi ile ilgili zararlı bir etki olduğunu göstermemiştir. Hayvanlar üzerinde yapılan çalışmalar, doğum sonrası gelişim bakımından toksisite göstermiştir (Bkz. Bölüm 5.3).
4.7. Araç ve makine kullanımı üzerindeki etkiler
Klinik çalışmalarında sersemlik ve görmede değişiklik bildirildiği için araç ya da makine kullanımından önce hastalar REVATIO'nun olası etkileri konusunda bilgilendirilmelidir. Sildenafilin araç ya da makine kullanma yeteneği üzerindeki etkisini değerlendiren çalışma yoktur.
4.8. İstenmeyen etkiler
Pulmoner arteriyel hipertansiyon tedavisinde REVATIO'nun plasebo kontrollü pivotal çalışmasında, toplam 207 hasta günde üç kez 20 mg ila 80 mg doz aralığında günlük dozlarla, tedavi edilmiş 70 hastaya ise plasebo uygulanmıştır. Tedavi süresi 12 hafta idi. Pivotal çalışmayı tamamlayan 259 birey uzun süreli uzatma çalışmasına dahil edilmiştir. Günde üç kez 80 mg'a kadar dozlar (günde üç kez 20 mg olarak önerilen dozun 4 katı) çalışılmıştır (N=149 hasta en az 1 yıl, 101 hasta günde üç kez 80 mg). Sildenafil ile tedavi edilen hastalarda günde üç kez 20 mg önerilen dozda tedavinin genel olarak kesilme sıklığı düşük (% 2.9) ve plaseboyla benzer (% 2.9) olmuştur. Pivotal çalışmayı tamamlayan 259 hasta, uzun süreli uzatma çalışmasına katılmıştır. Günde 3 kez 80 mg'a kadar dozlar çalışıldı ve 3 yıl sonunda tedavideki 183 hastanın % 87'si günde 3 kez Revatio 80 mg alıyordu.
Pulmoner arteriyel hipertansiyonda intravenöz epoprostenole yardımcı olarak kullanılan REVATIO'nun plasebo kontrollü pivotal çalışmasında, toplam 134 hasta REVATIO (günde üç kez 20 mg ile başlayıp, 40 mg'a ve sonra 80 mg'a kadar sabit titrasyon) ve epoprostenol ile, 131 hasta plasebo ve epoprostenol ile tedavi edilmiştir. Tedavi süresi 16 hafta idi. Sildenafil/epoprostenol ile tedavi edilen hastalarda advers etkilere bağlı olarak tedavinin genel olarak kesilme sıklığı % 5.2 oranında, plasebo/epoprostenol ile tedavi edilen hastalarda % 10.7 olmuştur. 242 hasta başlangıç çalışmasını tamamlayıp uzun süreli uzatma çalışmasına katılmıştır. Günde 3 kez 80 mg'a kadar dozlar çalışıldı ve 3 yıl sonunda tedavideki 133 hastanın % 68'i günde 3 kez Revatio 80 mg kullanıyordu. Son zamanlarda rapor edilen advers ilaç reaksiyonları, plasebo/epoprostenol grubunda daha sık gözlenmiş olup, gözlerde kızarıklık, bulanık görme, burun tıkanıklığı, gece terlemesi, sırt ağrısı ve ağız kuruluğudur. Sildenafil/epoprostenol ile tedavi edilen hastalarda baş ağrısı, yüz kızarması, ekstremite ağrısı ve ödem gibi bilinen advers etkiler plasebo/epoprostenol ile tedavi edilen hastalara oranla daha fazla sıklıkta bildirilmiştir.
İki plasebo kontrollü çalışmada advers etkiler genellikle hafif - orta şiddette olmuştur. Plaseboya kıyasla REVATIO'da en yaygın (> %10) görülen yan etkiler baş ağrısı, yüz kızarması, dispepsi, diyare ve ekstremite ağrısıdır.
Pulmoner arteriyel hipertansiyon tedavisini değerlendiren REVATIO'nun pivotal çalışmasında ya da REVATIO'nun kombine kullanıldığı her iki plasebo kontrollü çalışmada REVATIO kullanan (günde üç kez 20, 40 ya da 80 mg) hastaların >%3'ünde görülen ve REVATIO kullanımında daha sık (fark>%1) karşılaşılan advers reaksiyonlar, Tablo 1'de gösterilmiştir.
Tablo 1:
MedDRA Sistemi Organ Sınıfı/ Advers reaksiyon
| Placebo
N=201
%
| REVATIO (tamamı) N=341 % 3.4
|
Enfeksiyon ve enfestasyonlar
|
|
|
İnfluenza
| 2.5
| 3.8
|
Psikiyatrik bozukluklar
|
|
|
Uykusuzluk
| 2.5
| 5
|
Sinir sistemi bozuklukları
|
|
|
Baş ağrısı
| 35.3
| 50.1
|
Göz bozuklukları
|
|
|
Görme bozukluğu (başka bir
| 0
| 2.3
|
sebebe bağlı olduğu
| 3
| 4.4
|
gösterilmedikçe)
|
|
|
Bulanık görme
|
|
|
Vasküler bozukluklar
|
|
|
Yüzde kızarma
| 10
| 14.7
|
Solunum, göğüs bozuklukları
|
|
|
ve mediastinal bozukluklar
|
|
|
Öksürük
| 8
| 7.6
|
Burun kanaması
| 4
| 7.6
|
Burun tıkanması
| 2.5
| 4.7
|
Gastrointestinal bozukluklar
|
|
|
Dispepsi
| 4
| 12.9
|
Diyare
| 13.9
| 16.2
|
Kas-iskelet sistemi ve bağ
|
|
|
dokusu bozuklukları
|
|
|
Ekstremite ağrısı
| 6
| 12.9
|
Miyalji
| 3
| 7.6
|
Sırt ağrısı
| 6
| 8.8
|
Genel bozukluklar ve
|
|
|
uygulama bölgesine ilişkin
|
|
|
hastalıkları
|
|
|
Yüksek ateş
| 4
| 5
|
İstenmeyen etkiler sistem organ sınıfı ve sıklık gruplandırma (çok yaygın (>1/10); yaygın (>1/100 ila <1/10); yaygın olmayan (>1/1.000 ila <1/100); seyrek (>1/10.000 ila <1/1.000); çok seyrek (<1/10.000), bilinmiyor (eldeki verilerden hareketle tahmin edilemiyor) açısından aşağıda listelenmiştir:
Enfeksiyonlar ve enfestasyonlar
Yaygın : Sellülit, influenza,
gösterilmedikçe)
Kan ve lenf sistemi bozuklukları
Yaygın : Anemi (başka bir sebebe bağlı olduğu gösterilmedikçe)
Metabolizma ve beslenme bozuklukları
Yaygın : Sıvı retansiyonu
Psikiyatrik bozukluklar
Yaygın : Uykusuzluk, anksiyete
Sinir sistemi bozuklukları
Çok yaygın : Baş ağrısı
Yaygın : Migren (başka bir sebebe bağlı olduğu gösterilmedikçe), tremor,
parestezi, yanma hissi (başka bir sebebe bağlı olduğu
gösterilmedikçe), hipoestezi
Göz bozuklukları
Yaygın : Retinal hemoraji, görme bozukluğu (başka bir sebebe bağlı olduğu
gösterilmedikçe), bulanık görme, fotofobi, kromatopsi, siyanopsi, göz iritasyonu, gözde kızarıklık Yaygın olmayan : Görme keskinliğinde azalma, diplopi, gözde anormal hassasiyet
Kulak ve iç kulak bozuklukları
Yaygın : Vertigo
Bilinmeyen : Ani sağırlık
Vasküler bozukluklar
Çok yaygın : Yüzde kızarma
Solunum, göğüs kafesi bozuklukları ve mediastinal bozukluklar
Yaygın : Bronşit (başka bir sebebe bağlı olduğu gösterilmedikçe), burun
kanaması, rinit (başka bir sebebe bağlı olduğu gösterilmedikçe),
öksürük, burun tıkanması
Gastrointestinal bozukluklar
Çok yaygın : Diyare, dispepsi
Yaygın : Gastrit (başka bir sebebe bağlı olduğu gösterilmedikçe), gastroenterit
(başka bir sebebe bağlı olduğu gösterilmedikçe), gastroözofajiyel reflü, hemoroid, karın gerginliği, ağız kuruluğu
Deri ve deri altı doku bozuklukları
Yaygın : Saç dökülmesi, eritem, gece terlemeleri
Bilinmeyen : Döküntü
Kas-iskelet bozukluklar, bağ doku ve kemik bozuklukları
Çok yaygın : Kol ve bacaklarda ağrı
Yaygın : Miyalji, sırt ağrısı
Üreme sistemi ve meme bozuklukları
Yaygın olmayan : Jinekomasti
Bilinmeyen : Priapizm, uzamış ereksiyon
Genel bozukluklar ve uygulama bölgesine ilişkin bozukluklar
Yaygın : Yüksek ateş
Pazarlama Sonrası Deneyim
Pazarlama sonrası gözetimde, erkeklerde erektil disfonksiyon tedavisinde sildenafil alan hastalarda sıklığı “bilinmiyor” olarak gruplanan advers olaylar/reaksiyonlar şunlardır:
10
Göz bozuklukları: Non-arteritik anterior iskemik optik nöropati, retinal vasküler tıkanıklık, görme alanı kusuru.
Kulak ve iç kulak bozuklukları: Ani sağırlık*
Deri ve deri altı doku bozuklukları: Deri döküntüsü Üreme sistemi bozuklukları: Priapizm, uzun süreli ereksiyon
* Sildenafili de içeren PDE5 inhibitörlerinin kullanımı ile pazarlama sonrası deneyimde ve klinik araştırma vakalarında küçük bir grup hastada işitmede ani azalma veya kayıp olduğu bildirilmiştir.
Pazarlama sonrasında, sildenafilin erektil disfonksiyonda kullanımı ile geçici ilişkili olarak miyokard enfarktüsü de dahil, kararsız anjina, ani kardiyak ölüm, ventriküler aritmi, serebrovasküler kanama, geçici iskemik atak, hipertansiyon ve hipotansiyon gibi ciddi kardiyovasküler olaylar bildirilmiştir. Bu hastaların hepsinde olmamakla birlikte, büyük kısmında önceden kardiyovasküler risk faktörleri mevcut bulunmaktadır. Olayların çoğunun cinsel aktivite sırasında veya cinsel aktiviteden kısa süre sonra meydana geldiği, az bir kısmının ise sildenafil kullanımından kısa bir süre sonra, cinsel aktivite olmaksızın ortaya çıktığı bildirilmiştir. Diğerlerinin sildenafil kullanımı ve cinsel aktiviteden sonraki saatlerde/günlerde olduğu rapor edilmiştir. Bu olayların doğrudan sildenafil, cinsel aktivite, hastanın altta yatan kardiyovasküler hastalığı, bu faktörlerin kombinasyonu ya da diğer faktörler ile ilgili olup olmadığına karar vermek olası değildir.
Sildenafil dahil bütün PDE5 inhibitörlerinin kullanımında, pazarlama sonrasında görme azalmasının ya da görme kaybının bir nedeni olan non-arteritik anterior iskemik optik nöropati (NAION) ender olarak bildirilmiştir. Hastaların çoğu düşük cup/disk oranı (kalabalık disk), 50 yaş üzerinde olmak, diyabet, hipertansiyon, koroner arter hastalığı, hiperlipidemi ve sigara kullanımı gibi risk faktörlerine sahiptir. PDE5 inhibitörleri kullanımı ile NAION arasında hiçbir nedensellik ilişkisi kurulmamıştır. Hekimler, daha önce NAION yaşamış hastalarla NAION riskinin artışını tartışmalıdırlar. Hastalara, ani görme kaybı durumunda hemen tıbbi yardım alması önerilmelidir.
Sildenafilin de dahil olduğu PDE5 inhibitörlerinin kullanılmasıyla az sayıda pazarlama sonrası ve klinik araştırma vakasında ani işitme kaybı veya sağırlık bildirilmiştir. Bu hastaların çoğu ani işitme kaybı veya sağırlık için risk faktörlerine sahipti. PDE5 inhibitörlerinin kullanımıyla ani işitme kaybı veya sağırlık arasında nedensellik ilişkisi saptanmamıştır. Ani işitme kaybı veya sağırlık gelişmesi durumunda hastalara sildenafil kullanımına son vermeleri ve hemen bir doktora danışmaları tavsiye edilmelidir.
4.9. Doz aşımı ve tedavisi
Tek doz gönüllü çalışmalarında, 800 mg'a kadar dozların neden olduğu advers reaksiyonlar daha düşük dozlarda görülene benzer olmuş ancak sıklık oranı ve şiddeti artmıştır. 200 mg tek dozda advers reaksiyonların (baş ağrısı, yüzde kızarma, baş dönmesi, dispepsi, burun tıkanıklığı, görme bozukluğu) sıklık oranı artmıştır.
Doz aşımı durumunda, standard destekleyici tedavi gerektiği şekilde uygulanmalıdır. Sildenafil plazma proteinlerine yüksek oranda bağlandığı ve idrarla atılmadığı için, renal diyalizin sildenafil klerensini hızlandırması beklenmez.
5. FARMAKOLOJİK ÖZELLİKLER
Farmakoterapötik grup: Erektil disfonksiyonda kullanılan ilaçlar ATC kodu: G04BE03
Sildenafil pulmoner arteriyel hipertansiyonun oral tedavisinde kullanılır.
Sildenafil, dokuda siklik guanozin monofosfat (cGMP) yıkımından sorumlu cGMP-spesifik fosfodiesteraz tip 5 (PDE5) enziminin güçlü ve selektif inhibitörüdür. Bu enzim penisteki korpus kavernozumunun yanı sıra pulmoner damar yatağında da bulmaktadır. Böylelikle sildenafil vasküler düz kas hücrelerindeki cGMP'yi arttırarak, damar çeperinde gevşemeye neden olur. Pulmoner arteriyel hipertansiyonlu hastalarda sildenafil kullanımı pulmoner vasküler yatakta ve daha az oranda sistemik dolaşımda vazodilatasyona yol açabilir.
Yapılan
in vitro
çalışmalar sildenafilin PDE5 için seçici olduğunu göstermiştir. Sildenafilin PDE5 üzerindeki etkisi diğer bilinen tüm fosfodiesterazlara olan etkisin
