KISA URUNBILGISI

1.BEŞERI TıBBı ÜRÜNÜNADI

PINRAL 100 mg çiğnenebilir/çözünebilir tablet

2.KALITATIF VE KANTİTATIF BİLEŞİM

Etkin madde:

Lamotrijin 100 mg

Yardımcı maddeler:

Sodyum sakkarin 0.52 mg Sodyum nişasta glikolat 8.00 mg Yardımcı maddeler için 6.1'e bakınız.

3.FARMASÖTIK FORM

Çiğnenebilir/çözünebilir tablet Beyaz renkte, yuvarlak tabletler

4.KLİNİK ÖZELLIKLER

4.1.Terapötik endikasyonlar

Epilepsi

Yetişkinler (12 yaş üzeri):

PINRAL epilepsi tedavisinde, parsiyel nöbetlerde ve tonik-klonik nöbetleri ve Lennox-Gastaut Sendromu ile ilişkili nöbetleri de içeren jeneralize nöbetlerde, ek tedavi veya monoterapi olarak endikedir.

Çocuklar (2-12yaş arası):

PINRAL epilepsi tedavisinde, parsiyel nöbetlerde ve tonik-klonik nöbetleri ve Lennox-Gastaut Sendromu ile ilişkili nöbetleri de içeren jeneralize nöbetlerde, ek tedavi olarak endikedir. Yeni teşhis edilmiş pediyatrik hastalarda ilk olarak monoterapi önerilmemektedir. Ek tedavi sırasında epileptik kontrol sağlandıktan sonra beraberinde kullanılan antiepileptik ilaçlar (AEl'lar) bırakılabilir ve hastalar PINRAL monoterapisine devam edebilirler.

Bipolar bozukluk

Yetişkinler (18 yaş ve üzeri):

PINRAL, bipolar bozukluğu olan hastalarda, özellikle depresif atakları önleyerek, duygu durum ataklarının önlenmesinde endikedir.

4.2.Pozoloji ve uygulama şekli Pozoloji/Uygulama sıklığı ve süresi:

Epilepsi

PINRAL monoterapi sağlamak için beraberinde kullanılan antiepileptik ilaçlar bırakıldığında veya lamotrijin içeren tedavi rejimlerine diğer antiepileptik ilaçlar eklendiğinde lamotrijin farmakokinetiği üzerine olabilecek etkiler dikkate alınmalıdır.
Doktor tarafından başka şekilde önerilmediği takdirde;

Yetişkinler (12 yaş üzeri)

Epilepsi monoterapisinde doz:
Monoterapide PINRAL başlangıç dozu ilk iki hafta için günde bir defa 25 mg, takibeden iki hafta için günde bir defa 50 mg'dır. Daha sonra, optimal yanıtı alana kadar doz her 1-2 haftada maksimum 50-100 mg artırılmalıdır. Optimal yanıtı almak için idame dozu günde bir defa veya iki doza bölünmüş olarak 100-200 mg/gün'dür. Bazı hastalar beklenen yanıta ulaşmak için 500 mg/gün PINRAL'e gerek duyarlar.
Başlangıç dozu ve sonraki doz artırımı döküntü riski nedeniyle aşılmamalıdır.
Epilepsi ek tedavisinde doz:
Herhangi diğer antiepileptik ilaçla (AEI) birlikte veya sadece valproat alan hastalarda, PINRAL başlangıç dozu ilk iki hafta için gün aşırı 25 mg, takibeden iki hafta için günde bir defa 25 mg'dır. Daha sonra, optimal yanıtı alana kadar doz her 1-2 haftada maksimum 25-50 mg artırılmalıdır. Optimal yanıtı almak için idame dozu günde bir defa veya iki doza bölünmüş olarak 100-200 mg/gün'dür.
Diğer AEl'larla (valproat hariç) veya AEI olmaksızın lamotrijin glukuronidasyonunu indükleyen AEl'ları veya diğer ilaçları birlikte alan hastalarda, PINRAL başlangıç dozu ilk iki hafta için günde bir defa 50 mg, takibeden iki hafta için iki doza bölünmüş olarak 100 mg/gün'dür. Daha sonra, optimal yanıtı alana kadar doz her 1-2 haftada maksimum 100 mg artırılmalıdır. Optimal yanıtı almak için idame dozu iki doza bölünmüş olarak 200-400 mg/gün'dür. Bazı hastalar beklenen yanıta ulaşmak için 700 mg/gün PINRAL'e gerek duyarlar.
Lamotrijin glukuronidasyonunu indükleyen veya inhibe eden ilaçlardan herhangi biri olmadan okskarbazepin alan hastalarda, PINRAL başlangıç dozu ilk iki hafta için günde bir defa 25 mg, takiben iki hafta için günde bir defa 50 mg'dır.
Daha sonra, optimal yanıtı alana kadar doz her 1-2 haftada maksimum 50-100 mg artırılmalıdır. Optimal yanıtı almak için idame dozu günde bir defa veya iki doza bölünmüş olarak 100-200 mg/gün'dür.
Tablo 1. Epilepsi tedavisi gören 12 yaş üzeri yetişkinler için önerilen tedavi rejimi

Tedavi rejimi		Hafta 1+2	Hafta 3+4	Idame dozu
Monoterapi		25 mg (günde bir defa)	50 mg (günde bir defa)	100-200 mg (günde bir defa veya iki doza bölünmüş) Idame duruma ulaşmak için dozlar her 1-2 haftada 50-100 mg artırılabilir.
Birlikte alınan ilaçlara bakılmaksızın valproat ile ek tedavi		12.5 mg (gün aşırı 25 mg)	25 mg (günde bir defa)	100-200 mg (günde bir defa veya iki doza bölünmüş)
				Idame duruma ulaşmak için dozlar her 1-2 haftada 25-50 mg artırılabilir.
Valproat olmaksızın ek tedavi	Bu dozaj rejimi aşağıdakilerle kullanılmalıdır: Fenitoin Karbamazepin Fenobarbital Primidon veya diğer lamotrijin glukuronidasyon indükleyicileri	50 mg (günde bir defa)	100 mg (ikiye bölünmüş dozlarda)	200-400 mg (iki doza bölünmüş) Idame duruma ulaşmak için dozlar her 1-2 haftada 100 mg artırılabilir.
	Lamotrijin glukuronidasyon indükleyicileri veya inhibitörleri olmaksızın okskarbazepin ile	25 mg (günde bir defa)	50 mg (günde bir defa)	100-200 mg (günde bir defa veya iki doza bölünmüş) Idame duruma ulaşmak için dozlar her 1-2 haftada 50-100 mg artırılabilir.
Lamotrijin ile farmakokinetik etkileşimi henüz bilinmeyen AEl'ları alan hastalarda, lamotrijin ile valproat birlikte alınırken önerilen tedavi rejimi uygulanmalıdır.

Döküntü riski nedeniyle başlangıç dozu ve sonraki doz artırımı aşılmamalıdır.

Çocuklar (2-12 yaş arası)

Herhangi diğer antiepileptik ilaçla (AEI) birlikte veya sadece valproat alan hastalarda, PINRAL başlangıç dozu ilk iki hafta için günde bir defa 0.15 mg/kg vücut ağırlığı/gün, takibeden iki hafta için günde bir defa 0.3 mg/kg/gün'dür. Daha sonra, optimal yanıtı alana kadar doz her 1-2 haftada maksimum 0.3 mg/kg artırılmalıdır. Optimal yanıtı almak için idame dozu maksimum 200 mg/gün olmak üzere günde bir defa veya iki doza bölünmüş olarak 1-5 mg/kg/gün'dür.
Diğer AEI'larla (valproat hariç) veya AEI olmaksızın lamotrijin glukuronidasyonunu indükleyen AEI'ları veya diğer ilaçları birlikte alan hastalarda, PINRAL başlangıç dozu ilk iki hafta için iki doza bölünmüş olarak 0.6 mg/kg vücut ağırlığı/gün, takibeden iki hafta için iki doza bölünmüş olarak 1.2 mg/kg/gün'dür. Daha sonra, optimal yanıtı alana kadar doz her 1-2 haftada maksimum 1.2 mg/kg artırılmalıdır. Optimal yanıtı almak için idame dozu maksimum 400 mg/gün olmak üzere iki doza bölünmüş olarak 5-15 mg/kg/gün'dür.
Lamotrijin glukuronidasyonunu indükleyen veya inhibe eden ilaçlardan herhangi biri olmadan okskarbazepin alan hastalarda, PINRAL başlangıç dozu ilk iki hafta için günde bir defa veya iki doza bölünmüş olarak 0.3 mg/kg vücut ağırlığı/gün, takibeden iki hafta için günde bir defa veya iki doza bölünmüş olarak 0.6 mg/kg/gün'dür. Daha sonra, optimal yanıtı alana kadar doz her 1-2 haftada maksimum 0.6 mg/kg artırılmalıdır. Optimal yanıtı almak için idame dozu maksimum 200 mg/gün olmak üzere günde bir defa veya iki doza bölünmüş olarak 1-10 mg/kg/gün'dür.
Terapötik dozun devam ettiğinden emin olmak için çocuğun ağırlığı izlenmeli ve ağırlık değiştikçe doz gözden geçirilmelidir.
Tablo 2. Epilepsi tedavisi gören 2-12 yaş arası çocuklar için kombine ilaç tedavisinde önerilen tedavi rejimi (mg/kg vücut ağırlığı/gün olarak toplam günlük doz)

Tedavi rejimi		Hafta 1+2	Hafta 3+4	Idame dozu
Birlikte alınan ilaçlara bakılmaksızın valproat ile ek tedavi		0.15 mg/kg* (günde bir defa)	0.3 mg/kg (günde bir defa)	1-5 mg/kg (günde bir defa veya iki doza bölünmüş)
				Idame duruma ulaşmak için dozlar her 1-2 haftada 0.3 mg/kg artırılabilir. (maksimum 200 mg/gün).
Valproat olmaksızın ek tedavi	Bu dozaj rejimi aşağıdakilerle kullanılmalıdır: Fenitoin Karbamazepin Fenobarbital Primidon veya diğer lamotrijin glukuronidasyon indükleyicileri	0.6 mg/kg (iki doza bölünmüş)	1.2 mg/kg (iki doza bölünmüş)	5-15 mg/kg (iki doza bölünmüş) Idame duruma ulaşmak için dozlar her 1-2 haftada 1.2 mg/kg artırılabilir. (maksimum 400 mg/gün).
	Lamotrijin glukuronidasyon indükleyicileri veya inhibitörleri olmaksızın okskarbazepin ile	0.3 mg/kg (günde bir defa veya iki doza bölünmüş)	0.6 mg/kg (günde bir defa veya iki doza bölünmüş)	1-10 mg/kg (günde bir defa veya iki doza bölünmüş) Idame duruma ulaşmak için dozlar her 1-2 haftada 0.6 mg/kg artırılabilir. (maksimum 200 mg/gün).
Lamotrijin ile farmakokinetik etkileşimi henüz bilinmeyen AEl'ları alan hastalarda, lamotrijin ile valproat birlikte alınırken önerilen tedavi rejimi uygulanmalıdır.
* Eğer valproat alan hastalarda hesaplanan günlük doz 1-2 mg ise, ilk iki hafta için 2 mg lamotrijin gün aşırı alınabilir. Eğer valproat alan hastalarda hesaplanan günlük doz 1 mg'dan az ise, lamotrijin uygulanmamalıdır.

Döküntü riski nedeniyle başlangıç dozu ve sonraki doz artırımı aşılmamalıdır.
2-6 yaş arası hastaların önerilen en yüksek idame dozuna gereksinimlerinin olması beklenir.

5

Bipolar bozukluk

Yetişkinler (18 yaş ve üzeri)

Döküntü riski nedeniyle başlangıç dozu ve sonraki doz artırımı aşılmamalıdır.
PINRAL, gelecek depresif atak riski bulunan bipolar hastalarda kullanım için önerilir.
Depresif atakların tekrarlanmasını önlemek için aşağıdaki geçiş rejimi izlenmelidir. Geçiş rejimi, altı hafta boyunca lamotrijin dozunu bir idame stabilizasyon dozuna artırmayı içermektedir. Bundan sonra klinik olarak endikeyse diğer psikotropik ve/veya antiepileptik ilaçlar kesilebilir.
Manik atakların önlenmesi için ek tedavi yapılması düşünülmelidir, çünkü manide lamotrijinin etkinliği kesin olarak belirlenmemiştir.
Tablo 3. Bipolar bozukluk tedavisi gören yetişkinler (18 yaş üzeri) için idame toplam günlük stabilizasyon dozuna ulaşmak için önerilen doz artırımı

Tedavi rejimi	Hafta 1+2	Hafta 3+4	Hafta 5	Hedef stabilizasyon dozu (Hafta 6)**
a) Lamotrijin glukuronidasyon inhibitörleri ile ek tedavi örn. Valproat	12.5 mg (gün aş ı rı 2 5 mg)	25 mg (günde bir defa)	50 mg (günde bir defa veya iki doza bölünmüş)	100 mg (günde bir defa veya iki doza bölünmüş) (maksimum günlük doz 200 mg)
b) Valproat gibi inhibitörleri ALMAYAN hastalarda lamotrijin glukuronidasyon indükleyicileri ile ek tedavi	50 mg (günde bir defa)	100 mg (iki doza bölünmüş)	200 mg (iki doza bölünmüş)	Hafta 6'da 300 mg, gerekliyse hafta 7'de 400 mg/güne artırılır. (iki doza bölünmüş)
Bu dozaj rejimi aşağıdakilerle kullanılmalıdır:
Fenitoin Karbamazepin Fenobarbital Primidon
veya diğer lamotrijin glukuronidasyon indükleyicileri
c) Lamotrijin ile monoterapi veya lityum, bupropiyon, olanzapin, okskarbazepin veya lamotrijin glukuronidasyonunu önemli derecede indüklediği veya inhibe ettiği bilinmeyen diğer ajanları alan hastalarda ek tedavi	25 mg (günde bir defa)	50 mg (günde bir defa veya iki doza bölünmüş)	100 mg (günde bir defa veya iki doza bölünmüş)	200 mg (100-400 mg doz aralığı) (günde bir defa veya iki doza bölünmüş)
Lamotrijin ile farmakokinetik etkileşimi henüz bilinmeyen AEI'ları alan hastalarda, lamotrijin ile valproat birlikte alınırken önerilen doz artırımı uygulanmalıdır.

** Hedef stabilizasyon dozu, klinik yanıta bağlı olarak değişecektir.

a)Lamotrijin glukuronidasyon inhibitörleri ile ek tedavi örn. Valproat

Valproat gibi glukuronidasyon inhibe edici ilaçları birlikte alan hastalarda PINRAL başlangıç dozu ilk iki hafta için gün aşırı 25 mg, takibeden iki hafta için günde bir defa 25 mg'dır. Doz, 5. haftada günde bir defa (veya iki doza bölünmüş olarak) 50 mg'a artırılmalıdır. Optimal yanıtı almak için hedef doz, günde bir defa veya iki doza bölünmüş olarak 100 mg/gün'dür. Ancak, klinik yanıta bağlı olarak, maksimum günlük doz 200 mg'a artırılabilir.

b)Valproat gibi inhibitörleri ALMAYAN hastalarda lamotrijin glukuronidasyon indükleyicileri ile ek tedavi.

Bu dozaj rejimi fenitoin, karbamazepin, fenobarbital, primidon ve lamotrijin glukuronidasyonunu indüklediği bilinen diğer ilaçlarla kullanılmalıdır.
Halen lamotrijin glukuronidasyonunu indükleyen ilaçları alan ve valproat ALMAYAN hastalarda, PINRAL başlangıç dozu ilk iki hafta için günde bir defa 50 mg, takibeden iki hafta için iki doza bölünmüş olarak 100 mg/gün'dür. Doz, 5. haftada iki doza bölünmüş olarak 200 mg/gün'e artırılmalıdır. Doz, 6. haftada 300 mg/gün'e artırılabilir, ancak optimal yanıtı almak için hedef doz, 7. haftadan itibaren verilebilen iki doza bölünmüş olarak 400 mg/gün'dür.

c)Lamotrijin ile monoterapi veya lityum, bupropiyon, olanzapin, okskarbazepin veya lamotrijin glukuronidasyonunu önemli derecede indüklediği veya inhibe ettiği bilinmeyen diğer ajanları alan hastalarda ek tedavi

Lityum, bupropiyon, olanzapin, okskarbazepin veya lamotrijin glukuronidasyonunu indükleyen veya inhibe eden ilaçları almayan veya lamotrijini monoterapi şeklinde alan hastalarda PINRAL başlangıç dozu ilk iki hafta için günde bir defa 25 mg, takibeden iki hafta için günde bir defa (veya iki doza bölünmüş olarak) 50 mg'dır. Doz, 5. haftada 100 mg/gün'e artırılmalıdır.
Optimal yanıtı almak için hedef doz günde bir defa veya iki doza bölünmüş olarak 200 mg/gün'dür. Ancak, 100-400 mg'lık doz aralığı klinik çalışmalarda kullanılmıştır.
Hedef günlük idame stabilizasyon dozuna ulaşıldığında aşağıdaki dozaj çizelgesinde belirtildiği gibi diğer psikotropik ilaçlar kesilebilir.
Tablo 4. Bipolar bozuklukta birlikte kullanılan psikotropik veya antiepileptik ilaçların kesilmesini takiben idame toplam günlük stabilizasyon dozu

Tedavi rejimi	Hafta 1	Hafta 2	Hafta 3'ten itibaren*
a) Lamotrijin glukuronidasyon inhibitörlerinin kesilmesinden sonra örn. Valproat	100 mg/haftayı aşmayacak şekilde stabilizasyon dozunun iki katı örn, 100 mg/gün hedef stabilizasyon dozu, 1. haftada 200 mg/güne artırılacaktır.	Bu dozu devam ettirin (200 mg/gün) (iki doza bölünmüş)
b) Lamotrijin glukuronidasyon indükleyicilerinin orijinal doza bağlı olarak kesilmesinden sonra. Bu dozaj rejimi aşağıdakilerle kullanılmalıdır: Fenitoin Karbamazepin Fenobarbital Primidon veya diğer lamotrijin glukuronidasyon indükleyicileri	400 mg	300 mg		200 mg
	300 mg	225 mg		150 mg
	200 mg	150 mg		100 mg
c) Önemli lamotrijin glukuronidasyon indükleyicileri veya inhibitörlerini almayan hastalarda diğer psikotropik veya antiepileptik ilaçların kesilmesinden sonra (Lityum, bupropiyon, olanzapin, okskarbazepin dahil)	Doz artırımında elde edilen hedef dozu devam ettirin (200 mg/gün) (iki doza bölünmüş) (100-400 mg doz aralığı)
Lamotrijin ile farmakokinetik etkileşimi henüz bilinmeyen AEl'ları alan hastalarda, lamotrijin ile valproat birlikte alınırken önerilen tedavi rejimi uygulanmalıdır.

* Doz, gerekli olduğunda 400 mg/gün'e artırılabilir.

a) Lamotrijin glukuronidasyon inhibitörleriyle olan ek tedavinin kesilmesinden sonra: Örn. Valproat

PINRAL dozu, orijinal hedef stabilizasyon dozunun iki katı artırılmalıdır ve valproat kesilince bu durumda korunmalıdır.

b) Lamotrijin glukuronidasyon indükleyicileriyle olan ek tedavinin orijinal doza bağlı olarak kesilmesinden sonra.

Bu rejim fenitoin, karbamazepin, fenobarbital, primidon veya lamotrijin glukuronidasyonunu indüklediği bilinen diğer ilaçlarla kullanılmalıdır.
PINRAL dozu, lamotrijin glukuronidasyon indükleyici ajan kesilirken 3 hafta boyunca kademeli olarak düşürülmelidir.

c) Lamotrijinle önemli klinik farmakokinetik etkileşimi olmayan diğer psikotropik v^^a antiepileptik ilaçlarla ek tedavinin kesilmesinden sonra, örn. Lityum, bupropiyon, olanzapin, okskarbazepin.

Doz artırım programında ulaşılan hedef doz, diğer ilacın kesilmesi sırasında korunmalıdır.
Başka ilaçların eklenmesinden sonra BIPOLAR BOZUKLUĞU olan hastalarda lamotrijin günlük dozunun ayarlanması:
Diğer ilaçların eklenmesinden sonra lamotrijin günlük dozunun ayarlanması konusunda klinik deneyim yoktur. Ancak, ilaç etkileşim çalışmalarına dayanarak aşağıdaki öneriler yapılabilir.
Tablo 5. Bipolar bozukluğu olan hastalarda başka ilaçların eklenmesinden sonra lamotrijin günlük dozunun ayarlanması

Tedavi rejimi	Mevcut lamotrijin stabilizasyon dozu (mg/gün)	Hafta 1	Hafta 2	Hafta 3'ten itibaren
a) Lamotrijinin orijinal dozuna bağlı olarak lamotrijin glukuronidasyon inhibitörlerinin örn. valproat, eklenmesi	200 mg	100 mg	Bu dozu devam ettirin (100 mg/gün)
	300 mg	150 mg	Bu dozu devam ettirin (150 mg/gün)
	400 mg	200 mg	Bu dozu devam ettirin (200 mg/gün)
b) Valproat ALMAYAN hastalarda ve lamotrijin orijinal dozuna bağlı olarak lamotrijin glukuronidasyon indükleyicilerin eklenmesi Bu dozaj rejimi aşağıdakilerle kullanılmalıdır: Fenitoin Karbamazepin Fenobarbital Primidon veya diğer lamotrijin glukuronidasyon indükleyicileri	200 mg	200 mg	300 mg	400 mg
	150 mg	150 mg	225 mg	300 mg
	100 mg	100 mg	150 mg	200 mg
c) Lamotrijin ile önemli farmakokinetik etkileşimi olmayan diğer psikotropik veya antiepileptik ilaçların eklenmesi, örn. Lityum, bupropiyon, olanzapin, okskarbazepin	Doz artırımında elde edilen hedef dozu devam ettirin (200 mg/gün) (100-400 mg doz aralığı)
Lamotrijin ile farmakokinetik etkileşimi henüz bilinmeyen AEl'ları alan hastalarda, lamotrijin ile valproat birlikte alınırken önerilen tedavi rejimi uygulanmalıdır.

Bipolar bozukluğu olan hastalarda lamotrijinin kesilmesi:
Klinik çalışmalarda, plaseboyla karşılaştırıldığında lamotrijinin aniden kesilmesinden sonra advers deneyimlerin sıklığı, şiddeti veya tipi ile ilgili artış olmamıştır. Bu nedenle, hastalar dozu adım adım azaltmadan lamotrijini kesebilirler.

Uygulama şekli:

PINRAL çiğnenebilir/çözünebilir tabletler çiğnenebilir, az miktar su içinde (en az tableti kaplayacak kadar) çözündürülebilir veya az miktar su ile bütün olarak yutulabilir. Hesaplanan lamotrijin dozu (ör: çocuklarda (sadece epilepsi için) veya karaciğer bozukluğu olan hastalarda kullanımı için) tam tabletlere eşdeğer değilse uygulanması gereken doz tam tabletlerin en az sayısına eşitlenir.
Tedaviye yeniden başlanması:
Doktorlar, daha önce herhangi bir nedenden dolayı lamotrijini kesen hastalarda yeniden lamotrijine başlayacakları zaman idame doza kadar doz artırımına gerek olduğunu değerlendirmelidir, çünkü ciddi döküntü riski yüksek başlangıç dozlarıyla ve lamotrijin için önerilen doz artırımının aşılmasıyla ilişkilidir. Bir önceki dozdan sonra geçen süre ne kadar çoksa, idame doza ulaşmak için gereken doz artırımı konusunda o kadar fazla dikkat gereklidir. Lamotrijinin kesilmesinden sonra geçen süre 5 yarı-ömrü geçerse lamotrijin idame dozuna uygun programa göre artırılmalıdır.
Daha önceki lamotrijin tedavisi döküntü nedeniyle kesilen hastalarda, potansiyel faydası açıkça daha fazla değilse, lamotrijine yeniden başlanması önerilmemektedir.

Özel popülasyonlara ilişkin ek bilgiler:

Hormonal kontraseptif alan kadınlar:

a)Halen hormonal kontraseptifleri alan hastalarda lamotrijinin başlanması

Oral kontraseptifin lamotrijinin klerensini artırdığı gösterilmişse de sadece hormonal kontraseptif kullanımına dayanarak lamotrijin için önerilen doz artırım kılavuzunda ayarlama tavsiye edilmez. Doz artırımı lamotrijinin lamotrijin glukuronidasyon inhibitörüne eklenip eklenmediğine örn. valproat, lamotrijinin lamotrijin glukuronidasyon indükleyicisine eklenip eklenmediğine, örn. karbamazepin, fenitoin, fenobarbital, primidon veya rifampin veya lamotrijinin valproat, karbamazepin, fenitoin, fenobarbital, primidon veya rifampisin olmaksızın eklenip eklenmediğine dayanarak önerilen kılavuzlara göre yapılmalıdır.

b)Halen lamotrijin idame dozlarını alan ve lamotrijin glukuronidasyon indükleyicilerini almayan hastalarda hormonal kontraseptiflerin başlanması

Bireysel klinik yanıta göre lamotrijin idame dozunun iki misli kadar artırılması gerekebilir.

c)Halen lamotrijin idame dozlarını alan ve lamotrijin glukuronidasyon indükleyicileri almayan hastalarda hormonal kontraseptiflerin kesilmesi

Bireysel klinik yanıta göre lamotrijin idame dozu % 50 kadar azaltılmalıdır.

Böbrek yetmezliği:

Lamotrijin böbrek yetmezliği olan hastalara verilirken dikkatli olunmalıdır. Son aşamada böbrek yetmezliği olan hastalar için, lamotrijin başlangıç dozları, hastaların AEI rejimine dayandırılmalıdır; azaltılmış idame dozları, belirgin böbrek fonksiyon bozukluğu olan hastalar için etkili olabilir.

Karaciğer yetmezliği:

Başlangıç, artırma ve idame dozları, genel olarak karaciğer yetmezliği orta derecede (Child-Pugh derecesi B) olan hastalarda yaklaşık % 50 ve şiddetli (Child-Pugh derecesi C) olanlarda yaklaşık % 75 azaltılmalıdır. Artırma ve idame dozları, klinik yanıta göre ayarlanmalıdır.

Pediyatrik popülasyon:

Epilepsi

2 yaşın altındaki çocuklar:

2 yaşın altındaki çocuklarda lamotrijin kullanımıyla ilgili henüz yeterli bilgi bulunmamaktadır.

Bipolar bozukluk

Çocuklar (18 yaş altı):

Bipolar bozuklukta lamotrijinin güvenilirliği ve etkinliği bu yaş grubunda değerlendirilmemiştir. Bu nedenle, bir dozaj önerisi yapılamamaktadır.

Geriyatrik popülasyon (65 yaş üstü):

Önerilenden farklı doz ayarlaması gerekmemektedir. Bu yaş grubunda lamotrijinin farmakokinetiği, yaşlı olmayan yetişkin popülasyonundan anlamlı derecede farklı değildir.

4.3.Kontrendikasyonlar

PINRAL, lamotrijine veya ilacın bileşimindeki yardımcı maddelerden herhangi birine karşı aşırı duyarlı olduğu bilinen kişilerde kontrendikedir.

4.4.Özel kullanım uyarıları ve önlemleri

Bu ilaçla tedavi edilen hastalarda intihar düşüncesi ve davranışı bildirilmiştir. Hastalar intihar düşüncesi ve davranışı açısından yakından izlenmelidir. Intihar düşüncesi ve davranışı ortaya çıktığında, hasta ve hasta yakınının tıbbi destek alması önerilmelidir.

Deri döküntüsü:

Lamotrijin tedavisi başlangıcından sonra genellikle ilk 8 hafta içinde oluşan advers deri reaksiyonları bildirilmiştir. Bu döküntülerin büyük kısmı hafif ve sınırlıdır, ancak hastaneye yatırmayı ve lamotrijin tedavisinin kesilmesini gerektiren ciddi döküntüler de bildirilmiştir. Bunlar; Stevens Johnson sendromu (SJS) ve toksik epidermal nekroliz (TEN) gibi potansiyel olarak yaşamı tehdit edici döküntüleri de içerir.

Mevcut lamotrijin dozaj önerilerini kullanan çalışmalara katılan yetişkinlerde ciddi deri döküntülerinin sıklığı 500 epilepsi hastasında 1'dir. Bu vakaların yaklaşık yarısı SJS olarak bildirilmiştir (1/1000).

Bipolar bozukluğu olan hastalarda yapılan klinik çalışmalarda, ciddi döküntü sıklığı yaklaşık 1/1000'dir.

Çocuklarda ciddi deri döküntüleri riski yetişkinlerdekinden yüksektir. Bazı çalışmalardan elde edilen mevcut verilere göre epileptik çocuklarda hastaneye yatma ile ilişkili döküntü sıklığının 1/300 ile 1/100 arasında olduğu ileri sürülmektedir. Çocuklarda, döküntünün ilk oluşumu enfeksiyon ile karıştırılabilir. Doktor, tedavinin ilk 8 haftasında döküntü semptomları ve ateş gelişen çocuklarda ilaç reaksiyonu olasılığını göz önünde bulundurmalıdır.

İlave olarak, tüm döküntü riskinin aşağıdakilerle güçlü ilişkisi olduğu gösterilmiştir:

•Yüksek lamotrijin başlangıç dozları ve lamotrijin tedavisinde önerilen doz artırımının aşılması

•Beraberinde valproat kullanımı

Döküntü gelişen tüm hastalar (yetişkin ve çocuk) derhal değerlendirilmeli ve döküntünün ilaca bağlı olmadığı açıkça belli değilse lamotrijin hemen kesilmelidir. Daha önce lamotrijin ile tedaviye bağlı döküntü nedeniyle tedavisi kesilen hastalarda beklenen yararları riskinden açık olarak fazla değilse tekrar lamotrijin tedavisine başlanması önerilmez.

Döküntü; ateş, lenfadenopati, fasiyal ödem ve kan ve karaciğer anormallikleri gibi çeşitli sistemik semptomlarla birlikte görülen hipersensitivite sendromunun bir parçası olarak da bildirilmektedir. Sendrom, klinik şiddet açısından geniş bir yayılım gösterebilir ve nadiren yaygın intravasküler koagülasyona ve multiorgan bozukluğuna neden olabilir. Önemle değinilmesi gereken nokta, döküntü olmasa dahi hipersensitivitenin erken belirtilerinin (örn: ateş, lenfadenopati) olabileceğidir. Eğer bu gibi belirtiler ve semptomlar varsa hasta hemen değerlendirilmelidir ve alternatif bir etyoloji mevcut değilse lamotrijin kesilmelidir.

Hormonal kontraseptifler

Hormonal kontraseptiflerin lamotrijin etkinliğine etkisi:
Etinil östradiol/levonorgestrel (30 mcg/150 mcg) kombinasyonunun lamotrijinin klerensini yaklaşık iki misli artırarak lamotrijin düzeylerinin azalmasına yol açtığı gösterilmiştir. Titrasyonu takiben, maksimal bir terapötik yanıt için daha yüksek idame dozları (2 misli kadar) gerekebilir. Lamotrijin glukuronidasyon indükleyicisi almayan ve bir haftalık inaktif ilaç içeren (ör. ilaçsız hafta) bir hormonal kontraseptif alan kadınlarda, inaktif ilaç haftasında lamotrijin düzeylerinde kademeli olarak geçici artışlar meydana gelebilir. Bu artışlar, lamotrijin doz artışları inaktif ilaç haftasından önceki günlerde veya bu hafta içinde yapılırsa daha fazla olacaktır.
Klinisyenler lamotrijin tedavisi sırasında hormonal kontraseptiflere başlayan veya durduran kadınların klinik tedavisini uygun şeklide yönetmelidir ve lamotrijin doz ayarlaması gerekebilir.
Diğer oral kontraseptifler ve hormon replasman tedavileri (HRT) çalışılmamıştır, ancak bunlar da lamotrijinin farmakokinetiğini benzer şekilde etkileyebilirler.
Lamotrijinin hormonal kontraseptif etkinliğe etkisi:
16 sağlıklı gönüllüde yapılan bir etkileşim çalışmasında lamotrijin ve hormonal kontraseptif (etinilöstradiol/levonorgestrel kombinasyonu) birlikte uygulandığında, levonorgestrel klerensinde önemsiz artışlar ve serum FSH ve LH'da değişiklikler olmuştur. Bu değişikliklerin overlerin ovülasyon aktivitesine etkisi bilinmemektedir. Ancak, hormonal preparatlarla birlikte lamotrijin alan bazı hastalarda bu değişikliklerin kontraseptif etkinliğin azalmasına yol açma olasılığı göz ardı edilemez. Bu nedenle, hastalar beklenmeyen kanamalar gibi menstrual düzendeki değişiklikleri hemen bildirmeleri konusunda uyarılmalıdır.
Dihidrofolat redüktaz:
Lamotrijin dihidrofolat redüktazın zayıf bir inhibitörüdür, bu nedenle uzun süreli tedavide folat metabolizmasıyla etkileşim gösterme olasılığı vardır. Buna rağmen, lamotrijin, insanda uzun süreli uygulama sırasında, hemoglobin konsantrasyonunda, ortalama korpüsküler hacim ya da serum veya eritrosit folat konsantrasyonlarında bir yıla kadar veya eritrosit folat konsantrasyonlarında beş yıla kadar belirgin değişiklikler oluşturmamıştır.
Böbrek yetmezliği:
Son dönem böbrek yetmezliği olan bireylerde yapılan tek doz çalışmalarında lamotrijin plazma konsantrasyonları anlamlı derecede değişmemiştir. Ancak, glukuronid metabolitinin birikmesi beklenebileceğinden, böbrek yetmezliği olan hastaların tedavisinde dikkatli olunmalıdır.
Lamotrijin içeren bir başka preparatla tedavi edilen hastalar:
Lamotrijin içeren bir başka preparatla tedavi edilen hastalara doktora danışmadan lamotrijin verilmemelidir.

Epilepsi

Diğer antiepileptik ilaçlarda olduğu gibi lamotrijinin aniden kesilmesi nöbetlerin geri gelmesini tetikleyebilir. Eğer güvenilirliği ilgilendiren bir nedenle (ör: döküntü) ani ilaç kesilmesi gerekmiyorsa, lamotrijin dozu iki haftalık bir sürede kademeli olarak azaltılmalıdır.
Literatürde, status epileptikus gibi şiddetli konvülsif nöbetlerin rabdomiyoliz, multiorgan disfonksiyonu ve yaygın intravasküler koagülasyon, bazen fatal sonuçlara neden olabileceğine dair raporlar bulunmaktadır. Benzer vakalar lamotrijin kullanımı ile de oluşabilir.

Bipolar bozukluk

intihar girişimi olasılığı, bipolar bozuklukta doğaldır ve yüksek risk taşıyan hastaların yakından denetimi ilaç tedavisine eşlik etmelidir.
Bu tıbbi ürün her dozunda 23 mg'dan daha az sodyum ihtiva eder. Dozu nedeni ile herhangi bir uyarı gerekmemektedir.

4.5. Diğer tıbbi ürünler ile etkileşimler ve diğer etkileşim şekilleri

UDP-glukuronil transferazlar lamotrijinin metabolizmasından sorumlu enzimler olarak belirlenmiştir. Lamotrijinin hepatik oksidatif ilaç metabolize edici enzimleri klinikte belirgin olarak inhibe ettiğine veya indüklediğine dair herhangi bir kanıt bulunmamaktadır ve lamotrijin ve sitokrom P450 enzimleri tarafından metabolize olan ilaçlar arasında etkileşme beklenmez. Lamotrijin kendi metabolizmasını indükleyebilirse de, bu etki önemli oranda değildir ve belirgin klinik sonuçlara neden olması beklenmez.
Tablo 6. Lamotrijinin glukuronidasyonu üzerine diğer ilaçların etkileri

Lamotrijinin	Lamotrijinin	Lamotrijinin
glukuroni dasyonunu	glukuroni dasyonunu	glukuronidasyonunu önemli
önemli derecede	önemli derecede	derecede inhibe etmeyen veya
inhibe eden ilaçlar	indükleyen ilaçlar	indüklemeyen ilaçlar
Valproat	Karbamazepin	Lityum
	Fenitoin	Bupropiyon
	Primidon	Olanzapin
	Fenobarbital	Okskarbazepin
	Rifampisin
	Etinilöstradiol/
	Levonorgestrel
	kombinasyonu

Diğer oral kontraseptifler ve HRT çalışılmamıştır, ancak bunlar lamotrijin farmakokinetik parametrelerini benzer şeklide etkileyebilirler.

AEİ'larla etkileşmeler

Lamotrijinin glukuronidasyonunu inhibe eden valproat, lamotrijinin metabolizmasını azaltır ve lamotrijinin ortalama yarı ömrünü yaklaşık iki kat artırır.
Hepatik ilaç metabolize edici enzimleri indükleyen belirli antiepileptik ilaçlar (ör: fenitoin, karbamazepin, fenobarbital ve primidon) lamotrijinin glukuronidasyonunu indükler ve lamotrijin metabolizmasını artırır.
Karbamazepin almakta olan hastalarda lamotrijin tedavisinin başlangıcını takiben baş ağrısı, baş dönmesi, ataksi, diplopi, bulanık görme ve bulantı gibi merkezi sinir sistemine ait olgular kaydedilmiştir. Bu olgular genellikle, karbamazepin dozunun azaltılması ile ortadan kalkar. Benzer bir etki lamotrijin ve okskarbazepin alan sağlıklı yetişkin gönüllülerdeki bir çalışmada da görülmüştür, fakat doz azaltması araştırılmamıştır.
Diğer antiepileptik ilaçların plazma k