NITRONAL 1 mg/1mL intravenöz infüzyon için çözelti içeren ampul Damar yoluyla uygulanır.

Etken Madde

Her 1 mL’ lik çözelti de 1 mg gliseril trinitrat (nitrogliserin) içerir.

Yardımcı maddeler

Glukoz monohidrat, % 10 hidroklorik asit (gerekirse asitlik ayarı için), enjeksiyonluk su içerir.

Bu Kullanma Talimatında:

1. NITRONAL nedir ve ne için kullanılır?

2. NITRONAL’i kullanmadan önce dikkat edilmesi gerekenler

3. NITRONAL nasıl kullanılır?

4. Olası yan etkiler nelerdir?

5. NITRONAL’in saklanması

Başlıkları yer almaktadır.

2.NITRONAL nedir ve ne için kullanılır?

NITRONAL her 1 mL’lik çözelti içerisinde 1 mg gliseril trinitrat (nitrogliserin) içermektedir.

NITRONAL, kalp hastalıklarında kullanılan damar gevşetici ilaçlardan organik nitratlar grubuna girmektedir. Organik bir nitrat olan, etkin madde gliseril trinitrat, kalp de spazm niteliğindeki şiddetli ağrının (anjina pektoris) ortadan kaldırılması için kullanılan bir maddedir. Gliseril trinitrat, damar düz kaslarını gevşeterek kalbin yükünü hafifletir, oksijen gereksinimini azaltır ve böylece şiddetli göğüs ağrısının tedavisinde kullanılır.

NITRONAL aşağıda belirtilen durumlarda kullanılır:

• Koroner kalp damarlarında (kalbi besleyen damarlar) zayıf kan dolaşımının sebep olduğu, dinlenirken ve ya uyku halinde ortaya çıkan (stabil olmayan) ya da stres ve egzersiz durumunda görünen ani göğüs ağrısının tedavisinde (anjina pektoris),
• Koroner arter damarlarında meydana gelen tıkanmaya bağlı olarak kalp kasındaki kan dolaşımının yetersiz kalması sonucu oluşan kalp krizinde (akut miyokard enfarktüsü),

• Kalbin pompa işlevinin yetersiz olması ve buna bağlı olarak dokularda ortaya çıkan tıkanma ve sıvı birikmesi durumda (akut sol ventrikül yetmezliği),

• Kalp yetmezliği ile beraber görünen çok yüksek kan basıncı (hipertansif kriz) durumunda,

• Sürekli tıbbi gözetim altında düşük kan basıncının kontrol edilmesinde (hipotansiyon kontrolü),

• Kateter uygulamasından kaynaklanan, koroner kan damarlarında meydana gelen spazmların (katetere bağlı koroner spazm) tedavisinde,
• Daralmış durumdaki bir damar çeperini kateter ile genişletme sırasında kanlanmanın azalmasına karşı (iskemi) damar dayanıklılığını arttırmak amacı ile kullanılır.

3.NITRONAL nasıl kullanılır ?

Uygun kullanım ve doz/uygulama sıklığı için talimatlar

Doktorunuz hastalığınıza bağlı olarak ve bireysel ihtiyacınıza göre ilacınızın dozunu belirleyecek ve size uygulayacaktır.

Doktorunuz NITRONAL’in kullanımı ve süresi hakkında sizi bilgilendirecektir.

Uygulama yolu ve metodu

Tedaviniz, uzman sağlık personeli tarafından, size uygun NITRONAL dozu ayarlandıktan sonra damar içine uygulanacaktır. NITRONAL, hastane koşullarında sürekli kardiyovasküler kontrol altında toplardamar içerisine yavaş enjeksiyon (intravenöz infüzyon) şeklinde uygulanır.

Değişik yaş grupları

Çocuklarda kullanımı

Yaşlılarda kullanımı

Yaşlılarda kullanımı

Yaşlılarda kullanımı

Özel kullanım durumları

Böbrek/Karaciğer yetmezliği:

Karaciğer fonksiyon (işlev) bozukluğu, orta veya ağır böbrek yetmezliği olan hastalarda doz azaltılmalı ve ilaç doktor kontrolünde kullanılmalıdır.

Eğer NITRONAL’in etkisinin çok güçlü veya zayıf olduğuna dair bir izleniminiz var ise doktorunuz veya eczacınız ile konuşunuz.

Kullanmanız gerekenden daha fazla NITRONAL kullanırsanız

Yanlış kullanım sonucu çok fazla miktarda NITRONAL alınması durumunda kan basıncında aşırı düşme (hipotansiyon), nabızda refleks artış, halsizlik hissi, sersemlik, bayılma hissi, baş ağrısı, deride kızarıklık, mide bulantısı, kusma ve ishal, deri ve mukozaların oksijensiz kalması sonucu deride koyu mavi veya mor renk oluşması (siyanoz), soluk alıp vermede sıkıntı (dispne), hızlı solunum (taşipne), dolaşım yetmezliği (kolaps) , dolaşımdaki kanda methemoglobin bulunması (methemoglobinemi) görülür.

Ayrıca yüksek dozda, kafa içi basıncın artmasına bağlı olarak baş ağrısı, bilinç bulanıklığı, görme bozukluğu vb gibi belirtiler görülür.

NITRONAL’in kullanımı hastane koşullarında doktor kontrolünde olacağından yüksek doz uygulanmasına karşı doktorunuz sizin için gerekli önlemleri alacak ve sizi takip altında tutacaktır. Doz aşımı durumunda sağlık personeli tarafından uygun tedavi başlatılacaktır.Buna rağmen yukarıda belirtilen etkilerin görünmesi durumunda doktorunuzu bilgilendiriniz.

NITRONAL’ den kullanmanız gerekenden fazlasını kullanmışsanız bir doktor veya eczacı ile konuşunuz.

NITRONAL'i kullanmayı unuttuysanız

NITRONAL uzman sağlık personeli tarafından uygulanacağından, böyle bir durumun oluşmaması için gereken önlemler alınacaktır.

Unutulan dozları dengelemek için çift doz almayınız.

NITRONAL ile tedavi sonlandırıldığında oluşabilecek etkiler

NITRONAL ile tedavinizin ne zaman sonlandırılacağına doktorunuz karar verecektir.
Oluşabilecek yan etkilere karşı NITRONAL aniden sonlandırılmamalıdır, doz azaltılarak kesilmelidir. Uygun olarak sonlandırılan tedaviye karşı herhangi bir yan etki oluşması beklenmemektedir.

2.NITRONAL kullanmadan önce dikkat edilmesi gerekenler

NITRONAL'i aşağıdaki durumlarda KULLANMAYINIZ

• İlacın bileşimindeki maddelerden herhangi birine ve nitro bileşiklerine karşı aşırı duyarlılığınız (alerjiniz) var ise,

Dokuların yeterince oksijenlenememesi ile sonuçlanan kalp debisinde azalma ve sonucunda dolaşımdaki kan miktarının azalması (ani dolaşım yetersizliği, şok, kan dolaşımının bozuk olduğu durumlar),

Kalbin damarlara yeterli oranda kan pompalayamaması durumunda, dolaşımdaki kan miktarının azalması (akut kalp yetersizliği, şok durumunda),

• Kalp yetmezliğinin tetiklediği şok durumunda (kardiojenik şok) ve kalp içerisinde dolum basıncının yeterince yüksek olmaması durumunda (sol ventriküler dolum sonu basınç),

Kan basıncının çok düşük olması durumunda örn; sistolik kan basıncının 90 mmHg’ nin altında olması (belirgin hipotansiyon),

Kafa içi basıncın yüksek olması ile eşlik eden hastalıklarda örn; daha önce kafa travması veya beyin kanaması geçirdiyseniz,

Erkeklerde sertleşme sorunu (erektil problemler) nedeniyle kullanılan ilaçlar ile birlikte (sildenafil ve benzeri fosfodiesteraz inhibitörleri örn; tadalafil, vardenafil vb) ve akciğerdeki kan damarlarında yüksek kan basıncını (pulmoner arteryal hipertansiyon) azaltmak için kullanılan ilaçlar ile birlikte kullanmayınız. Çünkü bu durumlar NITRONAL’in kan basıncını düşürücü etkisini arttırırlar. Eğer sizde koroner kalp hastalığı var ise, bazı ilaçların kullanımını sınırlandırmanız ve ilaçları kullanmadan önce doktorunuzla mutlaka konuşmanız gerekmektedir. Benzer olarak, erektil problemler için kullanılan ilaçlar (sildenafil;Viagra ve benzeri fosfodiesteraz inhibitörleri örn; tadalafil, vardenafil vb) ve akciğer kan damarları hastalıklarında kullanılan ilaçlar (pulmoner arteriyal hipertansiyon) ile ani kalp semptomları gelişirse NITRONAL’i kullanmayınız.

Kalbin iç boşluğunda daralma ile oluşan kalp kası hastalıklarında (hipertrofik obstrüktif kardiyomiyopati) ya da kalbi ve kalpten çıkan geniş damarların başlangıç bölümünü saran zarın (perikard) daralması ve zarda yangı, iltihap oluşması (konstriktif perikardit) ya da zarın sıvı ile dolması (perikardiyal tamponad) durumlarında,

Göz içinde artmış basınç (glokom;göz tansiyonu) hastalığında,

Ciddi kansızlık (anemi) durumunda,

• Çok düşük kan hacmi durumunda (hipovolemi)

• Kan içerisinde oksijen seviyesinin anormal azalması durumunda (hipoksemi),

Beyin damarlarında kan dolaşımının yetersiz olması (serebral dolaşım yetersizliği) durumunda NITRONAL’i kullanmayınız.

NITRONAL'i aşağıdaki durumlarda DİKKATLİ KULLANINIZ

Kalpteki düşük dolum basıncında örn; akut kalp krizinde, sol kalp yetmezliği (sol ventrikül fonksiyonun azalması) durumlarında sistolik kan basıncının 90 mmHg’nin altına düşmesinden sakınılmalıdır.

Kalp kapakçıklarında daralma durumunda (aortik ve/veya mitral darlık),

Kan basıncının düşük olması sonucunda, kan akış düzeninin bozulmasına eğilimli olan hastalarda (ortostatik bozukluk),

Daha önceden teşhis edilmiş, kan içinde düşük seviyede oksijen (hipoksi) durumunda,

NITRONAL’i kullanmadan önce nitratlara veya diğer alerjenlere karşı alerjiniz olup olmadığını doktorunuza mutlaka söyleyiniz.

Ciddi böbrek veya karaciğer yetmezliğiniz var ise,

Tiroid bezinin yetersiz çalışması durumunda (hipotiroidi),

Düşük vücut sıcaklığında (hipotermi),

Bu ilacı normal dozlarda kullandığınızda zamanla ilaçtan beklenen etkiyi alamama durumu ve sonucunda aynı etkiyi göstermesi için daha yüksek doz NITRONAL’e ihtiyaç duyma durumu oluşabilir (tolerans gelişimi) veya diğer grup nitrat ilaçlarını kullandığınızda etkinin görülmesi için daha yüksek dozlara (nitratlara karşı çapraz tolerans) ihtiyaç duyabilirsiniz.

24 saat içinde sürekli ve sık aralıklarla kullanılması hemodinamik etkilerin azalmasına neden olabilir.

Bu çözelti 1 mL’ sinde 49 mg glukoz (bir tür şeker) içerdiğinden, insüline bağımlı hastaların tedavisinde özel kullanım tedbiri dikkate alınmalıdır.

Bu ilacı kullanmadan önce tıbbi geçmişiniz hakkında doktorunuzu bilgilendiriniz. Özellikle; düşük kan basıncı (hipotansiyon), ciddi su kaybını (dehidrasyon), belli kalp problemlerinizi (örn; kalp krizi, kronik kalp yetmezliği, kardiyomiyopati), beyin içi artmış kan basıncı durumunuzu (örn; kafa travması, beyin kanaması) ve nitratlara daha önce maruz kalıp kalmadığınız hakkında doktorunuzu mutlaka bilgilendiriniz.

Bu uyarılar, geçmişteki herhangi bir dönemde dahi olsa sizin için geçerliyse lütfen doktorunuza danışınız.

NITRONAL'in yiyecek ve içecek ile kullanılması

NITRONAL’ i alkol ile birlikte kullanmayınız.

NITRONAL defne meyvesi, karayılan otu, ginger, ginseng, kola ve meyan kökü ile birlikte kullanıldığında hipertansiyonu kötüleştireceği dikkate alınarak, birlikte kullanılmalarından kaçınılmalıdır.

Hamilelik

İlacı kullanmadan önce doktorunuza veya eczacınıza danışınız.

NITRONAL’ in gebe kadınlarda kullanımına ilişkin yeterli veri mevcut değildir. Hayvanlar üzerinde yapılan çalışmalar, gebelik /ve-veya/ embriyonal/fetal gelişim /ve-veya/ doğum /ve- veya/ doğum sonrası gelişim üzerindeki etkiler bakımından yetersizdir ve insanlara yönelik potansiyel risk bilinmemektedir. NITRONAL gerekli olmadıkça gebelik döneminde kullanılmamalıdır.

Tedaviniz sırasında hamile olduğunuzu fark ederseniz hemen doktorunuza veya eczacınıza danışınız.

Emzirme

İlacı kullanmadan önce doktorunuza veya eczacınıza danışınız.

NITRONAL’ in anne sütüyle atılıp atılmadığı bilinmemektedir. Buna rağmen, emzirmenin durdurulup durdurulmayacağına ya da NITRONAL tedavisinin durdurulup durdurulmayacağına/ tedaviden kaçınılıp kaçınılmayacağına ilişkin karar verilirken, emzirmenin çocuk açısından faydası ve NITRONAL tedavisinin emziren anne açısından faydası dikkate alınmalıdır.

Araç ve makina kullanımı

NITRONAL normal kullanımda bile sürme kabiliyetini, makine kullanımını etkiler. Bu etki özellikle tedavinin başlangıcında, dozun artmasında, bir başka ilaç yerine kullanılmasında ve alkol ile birlikte kullanıldığında belirginleşir. Bu nedenle araç ve makine kullanımı ya da dikkat gerektiren işlerin yapılması esnasında NITRONAL uygulanmamalıdır.

NITRONAL'in içeriğinde bulunan bazı yardımcı maddeler hakkında önemli bilgiler

NITRONAL içerdiği glukoz nedeniyle, şeker hastalarında kullanımında dikkatli olunmalıdır.

Eğer daha önceden doktorunuz tarafından bazı şekerlere karşı dayanıksızlığınız olduğu söylenmişse, bu ürünü almadan önce doktorunuzla irtibata geçiniz.

Diğer ilaçlar ile birlikte kullanımı

NITRONAL’in kan basıncım düşürücü etkisi (antihipertansif etki) aşağıdaki durumlarda artar:

Kan damarlarını gevşetici ilaçlar (vazodilatörler) ile birlikte kullanılması durumunda,

• Kan basıncını düşürücü diğer ilaçlar ile birlikte kullanıldığında (örn; beta reseptör blokörler, diüretikler (idrar söktürücüler), kalsiyum kanal antagonistleri, ADE inhibitörleri),

Ruhsal bozuklukların tedavisi için kullanılan ilaçlar ile birlikte (örn; depresyon; ruhsal çöküntü) ve şizofreni gibi hastalıkların tedavisinde kullanılan ilaçlar ile birlikte (nöroleptikler),

Alkol ile birlikte,

Morfin benzeri ağrı kesiciler ile birlikte kullanıldığında bu ilaçların metabolizmasını yavaşlatabilir.

Sertleşme sorunun tedavisinde kullanılan bazı ilaçlar (sildenafil (Viagra) ve benzeri fosfodiesteraz inhibitörleri örn; tadalafil, vardenafil vb) ya da akciğer kan damarlarında yüksek kan basıncının neden olduğu bozukluklarda kullanılan bazı ilaçlar (pulmoner arteriyal hipertansiyon) ile birlikte NITRONAL’i kullanmayınız.

NITRONAL’in migren tedavisinde kullanılan dihidroergotamin (DHE) etkin maddesini içeren ilaçlar ile eş zamanlı olarak kullanılması DHE seviyesinde artışa neden olur ve bu durum kan basıncında aşırı yükselmeye neden olabilir.

NITRONAL ile kanın pıhtılaşmasını engelleyen heparin eş zamanlı kullanıldığında, heparinin etkisi azalabilir.

5.NITRONAL'in saklanması

NITRONAL, 25 °C’ nin altındaki oda sıcaklığında saklanmalıdır.

Dondurulmamalı ve ışıktan korunmalıdır.

NITRONAL orjinal ambalajında üretim tarihinden itibaren 48 ay süre ile kullanılabilir.

Fizyolojik salin çözeltisi, % 5 glukoz çözeltisi ya da Ringer laktat çözeltisi ile seyreltilen kullanıma hazır NITRONAL, 48 saat içinde kullanılmalıdır.

NITRONAL’ i çocukların göremeyeceği, erişemeyeceği yerlerde ve ambalajında saklayınız.
Son kullanma tarihiyle uyumlu olarak kullanınız

Ambalajdaki son kullanma tarihinden sonra NITRONAL'i kullanmayınız.

Eğer üründe ve/veya ambalajında bozukluklar fark ederseniz NITRONAL'i kullanmayınız.

Çevreyi korumak amacıyla kullanmadığınız NITRONAL’ i şehir suyuna veya çöpe atmayınız.
Bu konuda eczacınıza danışınız.

Ruhsat Sahibi:

Farma-Tek İlaç San. Ve Tic. Ltd.Şti.

Şerifali Mah.Bayraktar Bulvarı.Beyan Sok.

No:12 Ümraniye/İstanbul

Üretim Yeri:

G-Pohl Boskamp GmbH&Co.KG Kieler Strabe 11

25551 Hohenlockstedt

Almanya

AŞAĞIDAKİ BİLGİLER BU İLACI UYGULAYACAK SAĞLIK PERSONELİ İÇİNDİR.
Pozoloji / Uygulama sıklığı ve süresi:

Doktor tarafından başka şekilde tavsiye edilmediği takdirde dozaj; başlangıçtaki klinik ve hemodinamik değerlere bağlı kalarak, hastanın bireysel ihtiyacına ve kontrol edilen parametrelerin sonuçlarına göre belirlenmelidir.

Pozoloji

Klinik kullanım için başlangıç dozu saatte 0.5 - 1.0 mg gliseril trinitratdır. Kişinin ihtiyacını karşılayacak doz ayarlanır; kural olarak maksimum doz saatte 8 mg gliseril trinitrattır.
Nadiren doz saatte 10 mg gliseril trinitrat olabilmektedir.

Akut miyokard enfarktüsünde; sürekli intravenöz infüzyona mümkün olan en kısa sürede başlanmalıdır. Sistolik basınç 100 mm Hg’yi geçerse, anjina pektoris semptomları azalana kadar saatte 2-8 mg (dakikada 33-133 mikrogram), istisnai durumlarda, saatte 10 mg’a (dakikada 166 mikrogram) kadar infüze edilebilir.

Akut sol ventrikül yetmezliğinde (pulmoner ödem); 1 - 2 gün süreyle saatte 2 -8 mg doz ile (dakikada 33-133 mikrogram) tedavi edilmelidir.

Ağır seyreden anjina pektoris’te; hasta yoğun bakıma alınmalı ve saatte 2 mg’ dan 8 mg’a kadar bir dozla tedavi edilmelidir (dakikada 33 - 133 mikrogram). İnfüzyon süresince hastanın hemodinamik durumu düzenli olarak kontrol edilmelidir. Pulmoner arteriyal sistolik basınç (PASP), pulmoner kapiller basınç (PCP), pulmoner arteriyal diastolik basınç (PADP), kalp debisi (CO) ve EKG (ST segmentin ölçümü) gibi sistolik ve diastolik kan basıncı, kalp atış hızı ve hemodinamik parametrelerin (sağ kalp kateteri) de ayrıca sürekli gözlenmesi gerekmektedir.

Kalp dekompansasyon yetmezliği ile beraber olan hipertonik kriz, de; kan basıncı ve kalp atışı devamlı gözlenerek, saatte 2-8 mg (ortalama saatte 5 mg) infüze edilir.

Hipotansiyonu kontrol etmek amacı ile; anestetik prosedürlere ve istenen azalmış kan basıncına göre, EKG kontrolü ve yoğun kan basıncı kontrolü altında her dakika vücut ağırlığının kilogramı başına 2-10 mikrogram infüze edilir.

Uygulama yolu ve şekli

NİTRONAL intravenöz yolla uygulanır. Gliseril trinitratın intravenöz infüzyonu; bir hastanede ve devamlı kardiovasküler kontrol altında, yavaş olarak yapılmalıdır.

NITRONAL uygun aletler kullanılarak, seyreltilmeden veya seyreltilerek (örn; fizyolojik salin solüsyonu, %5 glukoz ile) infüze edilebilir. Diğer infüzyon çözeltileri ile kombine halde kullanıldığında geçimsizlik, kontrendikasyonlar, advers reaksiyonlar ve ilaç etkileşimleri dahil, çözelti ile ilgili imalatçı bilgileri dikkate alınmalıdır.

TAVSİYE EDİLEN DİLUSYON TABLOSU

Etkin Madde (gliseril		5 mg	10 mg	20 mg	30 mg	40 mg	50 mg
trinitrat) Miktarı
(GTN)

NITRONAL Solüsyon		5 mL	10 mL	20 mL	30 mL	40 mL	50 mL
Dilue infüzyon	1+10	50 mL	100mL	200mL	300mL	400mL	500mL
solüsyonu	1+20	100mL	200mL	400mL	600mL	800mL	1000mL
	1+40	200mL	400mL	800mL	1200mL	1600mL	2000mL
Hazır Solüsyon	1+10	55 mL	110mL	220mL	330 mL	440 mL	550 mL
	1+20	105mL	210mL	420mL	630 mL	840 mL	1050mL
	1+40	205mL	410mL	820mL	1230mL	1640mL	2050mL

TAVSİYE EDİLEN İNFÜZYON TABLOSU

Dilusyon	1+10		1+20		1+40
Arzu edilen gliseril trinitrat miktarı/saat	İnfüzyon
	mL /saat	damla/da k	mL /saat	damla/dak	mL /saat	damla/dak
0.50 mg	5.50	2	10.50	3-4	20.50	6-7
0.75 mg	8.25	3	15.75		30.75
1.0 mg	11.00	3-4	21.00		41.00	13-14
1.25 mg	13.75	4-5	26.25	8-9	51.25
1.50 mg	16.50	5-6	31.50	10-11	61.50	20-21
2.00 mg	22.00	6-7	42.00		82.00	26-27

2.50 mg	27.50		52.50		102.5	34
3.00 mg	33.00		63.00		123.0	41
3.50 mg	38.50	12-13	73.50	24-25	143.5	47-48
4.00 mg	44.00		84.00		164.0	53
4.50 mg	49.50	14-15	94.50	31-32	184.5	59-60
5.00 mg	55.00		105.0	35	205.0	68
5.50 mg	60.50		115.5	38-39	225.5	74-75
6.00 mg	66.00		126.0	42	246.0	82
7.00 mg	77.00	25-26	147.0	49	287.0	95-96
8.00 mg	88.00	28-29	168.0	56	328.0	108-109
9.00 mg	99.00	31-32	189.0	63	369.0	121-122
10.00 mg	110.0	36	210.0	70

Tedavi; klinik durum, hemodinami ve EKG’ ye bağlı olarak, üç güne kadar veya daha uzun süre devam edebilir.

Özel popülasyonlara ilişkin ek bilgiler Böbrek/Karaciğer yetmezliği

Karaciğer ve böbrek fonksiyon bozukluğu olan hastalarda doz, bozulmuş fonksiyonun şiddetine göre azaltılmalıdır. Aktivitenin azalmasını ya da kaybını önlemek için, klinik olarak etkili olabilecek, olası en düşük doz seçilir. Aralıklı uygulama veya diğer vazodilatörlerle alternatif tedavi dikkate alınmalıdır. Ağır karaciğer ya da böbrek yetmezliği olan hastalarda kullanırken dikkatli tıbbi gözetim gerekmektedir.

Pediyatrik popülasyon

NİTRONAL’in çocuklarda kullanımının etkililiği ve güvenliliği belirlenmemiştir. Bu nedenle, çocuklarda kullanımı tavsiye edilmemektedir.

Geriyatrik popülasyon

NİTRONAL’in yaşlılarda kullanımının etkililiği ve güvenliliği belirlenmemiştir. Yaşlılar ilacın etkilerine karşı, özellikle de düşük kan basıncı ve baş ağrılarına çok hassas olduklarından bu kişilerde kullanımında çok dikkatli olunmalıdır. Bu nedenle, 65 yaşın üzerindeki hastalarda; doktor tarafından doz ayarlaması yapılarak ve daha yavaş bir infüzyon hızında verilmelidir.

KISA URUN BILGISI

1. BEŞERI TIBBI URUNUN ADI

NITRONAL® 1 mg/1mL intravenöz infüzyon için çözelti içeren ampul

2. KALITATIF VE KANTİTATIF BILEŞIM ETKIN MADDE

NİTRONAL etkin madde olarak gliseril trinitrat (nitrogliserin) içermektedir.

Her 1 mL' lik çözelti 1.0 mg gliseril trinitrat içerir.

Yardımcı maddeler

Glukoz monohidrat 49 mg

Yardımcı maddeler için 6,1' e bakınız.

3. FARMASÖTIK FORM

İntravenöz infüzyon için berrak, renksiz, partikül içermeyen çözelti içeren ampul

4. KLİNIK ÖZELLIKLER

4.1. Terapötik endikasyonlar

• Stabil olmayan ve vazospastik tipleri de dahil ağır seyreden anjina pektoris,

• Akut miyokard enfarktüsü,

• Akut sol ventrikül yetmezliği,

• Kalp kompansasyon yetmezliği ile beraber olan hipertansif krizler,

• Hipotansiyon kontrolü,

• Kateterin indüklediği koroner spazmlar,

• PTCA sırasında iskemi toleransını arttırmak.

4.2.Pozoloji ve uygulama şekli Pozoloji / Uygulama sıklığı ve süresi:

Doktor tarafından başka şekilde tavsiye edilmediği takdirde dozaj; başlangıçtaki klinik ve hemodinamik değerlere bağlı kalarak, hastanın bireysel ihtiyacına ve kontrol edilen parametrelerin sonuçlarına göre belirlenmelidir.

Pozoloji

Klinik kullanım için başlangıç dozu saatte 0.5 - 1.0 mg gliseril trinitratdır. Kişinin ihtiyacını karşılayacak doz ayarlanır; kural olarak maksimum doz saatte 8 mg gliseril trinitrattır. Nadiren doz saatte 10 mg gliseril trinitrat olabilmektedir.

Akut miyokard enfarktüsünde;sürekli intravenöz infüzyona mümkün olan en kısa sürede başlanmalıdır. Sistolik basınç 100 mm Hg'yi geçerse, anjina pektoris semptomları azalana kadar saatte 2-8 mg (dakikada 33-133 mikrogram), istisnai durumlarda, saatte 10 mg'a (dakikada 166 mikrogram) kadar infüze edilebilir.

Akut sol ventrikül yetmezliğinde (pulmoner ödem);1 - 2 gün süreyle saatte 2 -8 mg doz ile (dakikada 33-133 mikrogram) tedavi edilmelidir.

Ağır seyreden anjina pektoris'te;hasta yoğun bakıma alınmalı ve saatte 2 mg' dan 8 mg'a kadar bir dozla tedavi edilmelidir (dakikada 33 - 133 mikrogram). İnfüzyon süresince hastanın hemodinamik durumu düzenli olarak kontrol edilmelidir. Pulmoner arteriyal sistolik basınç (PASP), pulmoner kapiller basınç (PCP), pulmoner arteriyal diastolik basınç (PADP), kalp debisi (CO) ve EKG (ST segmentin ölçümü) gibi sistolik ve diastolik kan basıncı, kalp atış hızı ve hemodinamik parametrelerin (sağ kalp kateteri) de ayrıca sürekli gözlenmesi gerekmektedir.

Kalp dekompansasyon yetmezliği ile beraber olan hipertonik kriz, de;kan basıncı ve kalp atışı devamlı gözlenerek, saatte 2-8 mg (ortalama saatte 5 mg) infüze edilir.

Hipotansiyonu kontrol etmek amacı ile;anestetik prosedürlere ve istenen azalmış kan basıncına göre, EKG kontrolü ve yoğun kan basıncı kontrolü altında her dakika vücut ağırlığının kilogramı başına 2-10 mikrogram infüze edilir.

Uygulama yolu ve şekli

NİTRONAL intravenöz yolla uygulanır. Gliseril trinitratın intravenöz infüzyonu; bir hastanede ve devamlı kardiovasküler kontrol altında, yavaş olarak yapılmalıdır.

NITRONAL uygun aletler kullanılarak, seyreltilmeden veya seyreltilerek (örn; fizyolojik salin solüsyonu, %5 glukoz ile) infüze edilebilir. Diğer infüzyon çözeltileri ile kombine halde kullanıldığında geçimsizlik, kontrendikasyonlar, advers reaksiyonlar ve ilaç etkileşimleri dahil, çözelti ile ilgili imalatçı bilgileri dikkate alınmalıdır.

TAVSİYE EDİLEN DİLUSYON TABLOSU

Etkin Madde (gliseril trinitrat) Miktarı (GTN)		5 mg	10 mg	20 mg	30 mg	40 mg	50 mg
NITRONAL® Solüsyon		5 mL	10 mL	20 mL	30 mL	40 mL	50 mL
Dilue infüzyon	1+10	50 mL	100mL	200mL	300mL	400mL	500mL
solüsyonu	1+20	100mL	200mL	400mL	600mL	800mL	1000mL
	1+40	200mL	400mL	800mL	1200mL	1600mL	2000mL
Hazır Solüsyon	1+10	55 mL	110mL	220mL	330 mL	440 mL	550 mL
	1+20	105mL	210mL	420mL	630 mL	840 mL	1050mL
	1+40	205mL	410mL	820mL	1230mL	1640mL	2050mL

TAVSIYE EDILEN INFUZYON TABLOSU

Tedavi; klinik durum, hemodinami ve EKG' ye bağlı olarak, üç güne kadar veya daha uzun süre devam edebilir.

Özel popülasyonlara ilişkin ek bilgiler Böbrek/Karaciğer yetmezliği

Karaciğer ve böbrek fonksiyon bozukluğu olan hastalarda doz, bozulmuş fonksiyonun şiddetine göre azaltılmalıdır. Aktivitenin azalmasını ya da kaybını önlemek için, klinik olarak etkili olabilecek, olası en düşük doz seçilir. Aralıklı uygulama veya diğer vazodilatörlerle

alternatif tedavi dikkate alınmalıdır. Ağır karaciğer ya da böbrek yetmezliği olan hastalarda

kullanırken dikkatli tıbbi gözetim gerekmektedir.

Pediyatrik popülasyon

NİTRONAL'in çocuklarda kullanımının etkililiği ve güvenliliği belirlenmemiştir. Bu nedenle, çocuklarda kullanımı tavsiye edilmemektedir.

Geriyatrik popülasyon

NİTRONAL'in yaşlılarda kullanımının etkililiği ve güvenliliği belirlenmemiştir. Yaşlılar ilacın etkilerine karşı, özellikle de düşük kan basıncı ve baş ağrılarına çok hassas olduklarından bu kişilerde kullanımında çok dikkatli olunmalıdır. Bu nedenle, 65 yaşın üzerindeki hastalarda; doktor tarafından doz ayarlaması yapılarak ve daha yavaş bir infüzyon hızında verilmelidir.

4.3. Kontrendikasyonlar

NİTRONAL aşağıda belirtilen rahatsızlıkları olan hastalarda kullanılmamalıdır;

• İlacın bileşimindeki maddelerden herhangi birine ve nitro bileşiklerine aşırı duyarlılık,

• Akut dolaşım yetersizliği (şok, dolaşım kolapsı),

• Intra-aortik kontrpulsasyon ya da pozitif inotropik ilaçlar ile sol ventrikül diastol sonu basıncının yeterince yükseltilemediği kardiyojenik şok,

• Toksik pulmoner ödem,

• Ciddi hipotansiyon (sistolik kan basıncının 90 mmHg'nin altında olduğu durumlarda),

• Yüksek intrakraniyal basıncın eşlik ettiği hastalıklar (örn; kafa travması ya da geçirilmiş beyin kanaması)

• Erektil disfonksiyon tedavisinde kullanılan ilaçlar (sildenafil ve benzeri fosfodiesteraz inhibitörleri örn; vardenafil, tadalafil vb) veya pulmoner arteriyal hipertansiyon tedavisi için kullanılan bazı ilaçlar,

• Hipertrofik obstrüktif kardiyomiyopati,

• Konstriktif perikardit,

• Perikardiyal tamponad,

• Primer pulmoner hipertansiyonda (özellikle koroner kalp hastalığı olan kişilerde),

• Kapalı açılı glokom,

• Ciddi anemi,

• Düzeltilememiş hipovolemi,

• Hipoksemi,

• Serebral dolaşım yetersizliğinde.

4.4. Özel kullanım uyarıları ve önlemleri

NİTRONAL aşağıda belirtilen rahatsızlıkları olan hastalarda çok dikkatli kullanılmalıdır;

• Düşük dolum basınçlı örn; akut miyokard enfarktüs hastalarında, sol ventrikül fonksiyon bozukluğunda (sol ventrikül yetmezliği) dikkatli kullanılmalıdır. Bu durumlarda NİTRONAL kullanılırken, sistolik kan basıncının 90 mmHg' nin altına inmesinden kaçınılmalıdır.

• Aortik ve/veya mitral stenoz,

• Dolaşım düzenlenmesinde ortostatik bozukluklara yatkınlık,

• Ciddi böbrek ve karaciğer yetmezliği(bkz- Bölüm 4.2. Böbrek/Karaciğer yetmezliği),

• Hipotiroid hastalarında,

• Hipotermi durumunda,

•NİTRONAL kullanımına tolerans veya diğer nitratlara karşı çapraz tolerans gelişimine karşı dikkatli olunmalıdır.

• NİTRONAL bolus enjeksiyon olarak verilmemelidir.

• 24 saat içinde sürekli ve sık aralıklarla kullanılması hemodinamik etkilerin azalmasına neden olabileceğinden hastaların hemodinamik paremetreleri, sürekli kontrol edilmelidir.

• Bu çözelti beher mL'de 49 mg glukoz içerdiğinden insüline bağımlı hastaların tedavisinde özel kullanım tedbiri dikkate alınmalıdır.

• NITRONAL infüzyonunda polietilen veya politetrafloroetilen tüp kullanılabilir. Polivinil klorür infüzyon setleri kullanıldığında infüzyon sırasında adsorpsiyona bağlı etkin madde kaybı oluşur.

4.5. Diğer tıbbi ürünler ile etkileşim ve diğer etkileşim şekilleri

Diğer vazodilatörler, antihipertansifler, beta adrenerjik reseptör blokörleri, kalsiyum kanal

antagonistleri, nöroleptikler ya da trisiklik antidepresanlar ve alkol NİTRONAL'in

antihipertansif etkisini güçlendirebilir.

NİTRONAL ayrıca, morfin benzeri analjeziklerin metabolizmasını yavaşlatabilirler.

Nitrik oksit vericileri ile (Örn: NİTRONAL) erektil disfonksiyon bozukluğunun tedavisinde kullanılan bazı ilaçların (sildenafil ve benzeri fosfodiesteraz inhibitörleri örn; tadalafil, vardenafil vb) ya da pulmoner arteriyal hipertansiyon tedavisi için kullanılan bazı ilaçların, bir arada kullanılması hipotansif etkiyi arttırır. Bu sebeple nitrik oksit vericilerinin örn: NİTRONAL'in etkin bileşeninin bu ilaçlar ile bir arada verilmesi kontrendikedir (bkz. Bölüm 4.3.Kontrendikasyonlar).

Bu ilaçların, nitrik oksit (NO)/siklik guanozin monofosfat (cGMP) yolağı üzerindeki bilinen etkileri ile uyumlu olarak, erektil fonksiyon bozukluluğunun tedavisinde kullanılan ilaçlar; sildenafil ve diğer fosfodiesteraz inhibitörleri (örn; tadalafil, vardenafil) nitratların hipotansif etkisini arttırır ve nitrik oksit vericileri ve nitratın herhangi bir formu ile bu ilaçların birlikte kullanılması kontrendikedir. Erektil fonksiyon bozukluğu veya pulmoner arteriyal hipertansiyon tedavisi için kullanılmakta olan ilaçlar ile tedavi edilen bir hasta hızlı etkili bir nitrata ihtiyacı olursa (örn: akut anjio pektoris atağı durumlarında) vakit kaybetmeden hastaneye götürülmelidir.

Organik nitratlar (örn; isosorbid dinitrat, isosorbid-5-mononitrat) ile daha önce tedavi edilen hastalarda, istenen etkinin sağlanabilmesi için, gliseril trinitrat dozunun arttırılması gerekebilir.

Dihidroergotamin (DHE) ile birlikte kullanıldığında, NİTRONAL, DHE seviyesinde artışa yol açabilir ve bu durum onun hipertansif etkisini güçlendirir.

Heparin ve gliseril trinitrat eş zamanlı kullanıldığında heparinin etkisi azalır. Kan koagülasyon parametrelerini sık aralıklar ile izleyerek, heparin dozu buna uygun olarak ayarlanmalıdır. Gliseril trinitrat kullanımına son verilmesinin ardından, kan koagülasyonunun azalabileceği (PTT değerinde belirgin artış) dikkate alınarak, heparin dozunun azaltılması gerekebilir.

Özel popülasyonlara ilişkin ek bilgiler

Özel popülasyonlara ilişkin hiçbir klinik etkileşim çalışması yürütülmemiştir.

Pediyatrik popülasyon

Pediyatrik popülasyona ilişkin hiçbir klinik etkileşim çalışması yürütülmemiştir.

4.6. Gebelik ve laktasyon Genel tavsiye

Gebelik kategorisi C'dir.

Çocuk doğurma potansiyeli bulunan kadınlar/Doğum kontrolü

NİTRONAL'in çocuk doğurma potansiyeli bulunan kadınlarda kullanıldığında üreme kapasitesini etkileyip etkilemediğine ilişkin yeterli veri mevcut değildir. Bu nedenle çocuk doğurma potansiyeli bulunan kadınlarda planlanmış bir gebelikten önce uygun bir alternatif tedaviye geçilmelidir.

Gebelik dönemi

NİTRONAL'in gebe kadınlarda kullanımına ilişkin yeterli veri mevcut değildir. Hayvanlar üzerinde yapılan çalışmalar, gebelik / ve-veya/ embriyonal/fetal gelişim/ ve-veya/ doğum /ve-vaya/ doğum sonrası gelişim üzerindeki etkiler bakımından yetersizdir ve insanlara yönelik potansiyel risk bilinmemektedir. NİTRONAL gerekli olmadıkça gebelik döneminde kullanılmamalıdır.

Laktasyon dönemi

NİTRONAL'in insan sütüyle atılıp atılmadığı bilinmemektedir. NİTRONAL' in süt ile atılımı hayvanlar üzerinde araştırılmamıştır. Emzirmenin durdurulup durdurulmayacağına ya da NİTRONAL tedavisinin durdurulup durdurulmayacağına ilişkin karar verilirken, emzirmenin çocuk açısından faydası ve NİTRONAL tedavisinin emziren anne açısından faydası dikkate alınmalıdır.

Ureme yeteneği/Fertilite

Hayvanlar üzerinde yapılan çalışmalar NİTRONAL'in gebelik/ve-veya/ embriyonal/fetal gelişim/ ve-veya/ doğum/ ve-veya/ doğum sonrası gelişim ile ilgili olarak üzerindeki etkiler bakımından fetüse zarar verdiğine dair bir bulgu göstermemiştir. Gerekli durumlarda ilaçtan beklenen yarar/zarar değerlendirildikten sonra, devamlı doktor kontrolünde kullanılmalıdır.

4.7. Araç ve makine kullanımı üzerindeki etkiler

NİTRONAL normal kullanımda bile sürme kabiliyetini, makine kullanımını etkiler. Bu etki özellikle tedavinin başlangıcında, dozun artmasında, bir başka ilaç yerine kullanılmasında ve alkol ile birlikte kullanıldığında belirginleşir. Bu nedenle araç ve makine kullanırken, dikkat gerektiren işlerin yapılması esnasında NİTRONAL uygulanmamalıdır.

4.8. İstenmeyen etkiler

Klinik denemeler ve pazarlama deneyimlerinde elde edilen istenmeyen etkiler aşağıdaki sıklık derecelerine göre verilmiştir.

Çok yaygın (> 1/10); yaygın (> 1/100 ila <1/10); yaygın olmayan (> 1/1.000 ila <1/100); seyrek (> 1/10.000 ila <1/1.000); çok seyrek (< 1/10.000), bilinmiyor (eldeki verilerden hareketle tahmin edilemiyor)

Bağışıklık sistemi hastalıkları

Yaygın olmayan: Anjioödemin de dahil olduğu alerjik reaksiyonlar ve bazen de ciddi anafilaktik şok.

Sinir Sistemi Hastalıkları

Çok yaygın: Baş ağrısı.

Yaygın: Baş dönmesi, sersemlik, bayılma hissi, huzursuzluk.

Göz hastalıkları

Yaygın olmayan: Bulanık görme.

Kardiyak hastalıklar

Yaygın: Şiddeti artan anjina, refleks taşikardi, bradikardiyal aritmi, disritmi, periferal ödem.

Yaygın olmayan: Kardiyovasküler kolaps, kan basıncındaki düşüklüğün neden olduğu anjina pektoris semptomlarında artma (paradoksik nitrat reaksiyonu), çarpıntı.

Vasküler hastalıklar

Yaygın: Hipotansiyon, postural hipotansiyon, rebound hipertansiyon.

Solunum, göğüs bozuklukları ve mediastinal hastalıklar

Yaygın olmayan: Dispne .

Gastrointestinal hastalıklar

Yaygın olmayan: Bulantı, kusma, bağırsak inkontinansı, kserostomi.

Deri ve derialtı doku hastalıkları

Yaygın olmayan: Alerjik deri reaksiyonları, yüz-boyun kızarması, deri döküntüsü, eksfoliyatif dermatit, dermatit, ürtiker, siyanoz.

Böbrek ve idrar hastalıkları

Yaygın olmayan: İdrar inkontinansı.

Genel bozukluklar ve uygulama bölgesine ilişkin hastalıkları

Yaygın olmayan: Tolerans gelişmesi ve diğer nitro bileşiklerine karşı çapraz tolerans oluşması, yüksek dozda etki kaybı, methemoglobinemi (yüksek dozda), halsizlik, soluk renk, aşırı terleme.

4.9. Doz aşımı ve tedavisi

NİTRONAL' in aşırı dozda kullanımında ortaya çıkan etkiler aşağıda sıralanmıştır:

Ortostatik düzenleyici mekanizmalarda bozukluk sonucu kan basıncının aşırı düşmesi, refleks taşikardi, baş ağrısı, halsizlik, sersemlik, uyku hali, yüz-boyun kızarması, mide bulantısı, kusma ve ishal görülür.

Yüksek dozda (20 mg/kg) gliseril trinitrat alınması durumunda, gliseril trinitratın metabolizması sırasında oluşan nitrit iyonlarına bağlı kollaps, methemoglobinemi, siyanoz, dispne, taşipne görülür.

Ayrıca yüksek dozda kafa içi basıncın artmasına bağlı olarak serebral semptomlar görülür.

Kronik doz aşımı durumunda, klinik açıdan anlamı çelişkili de olsa, methemoglobin düzeyinde artış saptanmıştır.

Tedavisi:

Gastrik lavaj, hastanın bacaklarının yükseltilmesi gibi genel acil yaklaşım tedbirlerine ek olarak, hastanın yaşamsal parametreleri yoğun bakım koşulları altında izlenmeli, gerekiyorsa düzeltilmelidir.

Belirgin hipotansiyon ve/veya şok durumunda sıvı replasmanı yapılmalıdır. Çok istisnai olgularda, kardiovasküler tedavi amacıyla, norepinefrin ve/veya dopamin infüzyonu uygulanabilir. Ancak, epinefrin ve benzeri ilaçların kullanımı kontrendikedir.

Methemoglobinemi olması durumunda, aşağıdaki antidotlar yan etkinin ciddiyetine göre kullanılabilir.

1. Vitamin C: 1 g p.o. ya da sodyum tuzu intravenöz halinde.

2. Metilen mavisi: %1' lik metilen mavisi enjeksiyonu (50 mL' e kadar) i.v.

3. Toluidin mavisi: Sadece intravenöz olarak ilk dozda 2 - 4 mg/kg vücut ağırlığı, eğer gerekiyorsa 1 saat aralıklarla 2 mg/kg vücut ağırlığı doz tekrarlanabilir.

4. Oksijen tedavisi, hemodiyaliz, transfüzyon.

5. FARMAKOLOJIK ÖZELLIKLER

5.1. Farmakodinamik özellikler

Farmakoterapötik grubu: Organik nitratlar ATC kodu: C01DA02

Gliseril trinitratın vasküler düz kaslar üzerine direkt gevşetici etkisi vardır ve vazodilatasyona sebep olur.

Postkapiller kapasitans damarlar ve geniş arterler, özellikle koroner arterlerin hala yanıt verebilen bölümleri, direnç damarlarına göre daha fazla etkilenirler. Sistemik vasküler sistemde ki vazodilatasyon kalbe venöz dönüşü azaltarak venöz kapasiteyi arttırır (periferik göllenme). Ventriküler hacim ve dolum basıncı azalır (ön-yük azalması). Ventrikül çapının ve sistolik duvar geriliminin azalması miyokardiyal enerjiyi ve oksijen gereksinimini azaltır.

Kardiyak doluş basıncındaki azalma, iskemi tehdidi altındaki subendokardiyal duvar katmanlarının perfüzyonunu arttırır. Bölgesel duvar hareketi ve atım hacmi düzeltilebilir.

Geniş perikardiyal arterlerin dilatasyonu sadece sistemik azalmaya (art-yük azalması) neden olmamakta, aynı zamanda pulmoner ejeksiyon direncinde de azalmaya yol açmaktadır.

Gliseril tirinitrat sfinkterler dahil, kalın ve ince bağırsaklar, özofagus, bronş kasları, eferent üriner sistem kasları, safra kesesi kasları ve safra kaslarını gevşetir.

Moleküler seviyede nitratlar, nitrik oksit ve siklik guanosin monofosfat oluşumu yoluyla gevşemeye yol açmak suretiyle etki ederler.

5.2. Farmakokinetik özellikler Genel özellikler

Emilim:

NITRONAL intravenöz kullanımında hızlı etki göstermektedir. Ancak, kanda spontan hidrolize uğrayabilir. İntravenöz uygulamayı takiben farmakodinamik özellikler açısından bireyler arasında farklılıklar gözlenebilir. Eritrositlere yüksek oranda bağlanır ve damar duvarında birikir.

Ağız yolundan alınan gliseril trinitrat bağırsaklardan tamamen emilir. Gliseril trinitratın plazma konsantrasyonu ve klinik etkisi arasındaki ilişki tespit edilmemiştir.

Dağılım:

İntravenöz kullanıldığında gliseril trinitratın dağılım hacmi 3,3 L/kg'dır. Yaklaşık % 60 oranında plazma proteinlerine bağlanır.

Biyotransformasyon:

Gliseriltrinitrat, gerekli olan sabit infüzyon seviyesinin korunması için hızlıca metabolize olur. Metabolizması, dinitrat ve mononitratlara hidroliz ile gerçekleşir. NITRONAL, yoğun olarak karaciğerde ilk geçiş metabolizmasına uğramaktadır. Gliseril trinitrat karaciğerde, diğer birçok hücrede (örn;eritrositler) bir veya daha fazla nitrat grubunun moleküler ayrılması ile olduğu gibi, metabolize olur.

Eliminasyon:

Gliseril trinitrat'ın yarılanma ömrü kısadır (1-4 dakika). İntravenöz uygulamada yarılanma ömrü 2.0 - 2.5 dakikalık değerler olarak rapor edilmiştir.

Gliseril trinitrat metobolizmasına ek olarak, metabolitlerinin de böbrek yoluyla eliminasyonu vardır. İnaktif metabolitleri idrardan atılmaktadır.

Doğrusallık/ Doğrusal olmayan durum:

Bilgi bulunmamaktadır.

5.3. Klinik öncesi güvenlilik verileri

a. Akut toksisite

LD

50

Sıçanlar : (i.v.) 40.83 mg/kg vücut ağırlığı

(oral) 525.00 mg/kg vücut ağırlığı Köpekler : (i.v) 19.00 mg/kg vücut ağırlığı

Otopsi yapılan deney hayvanlarında patolojik bulgulara rastlanmamıştır.

b. Subkronik toksisite

13 haftalık bir çalışmada aşağıdaki dozlarda oral yolla verilen gliseril trinitrat toksik etkiler göstermemiş, sadece yüksek dozda, sıçanların kilo alımında bir düşüş saptanmıştır.

5 mg /kg /gün'e kadar 234 mg/kg /gün'e kadar 608 mg/kg/gün'e kadar

c. Kronik toksisite

Köpeklere 12 ay süre ile 25 mg/kg/gün'e kadar oral dozlar verilmiştir. Sadece, doza bağımlı hafif methemoglobin oluşumu gözlenmiş, başka toksik etkiler gözlenmemiştir.

Sıçanlara iki yıl süreyle 38.1 mg/kg/gün'lük uygulamadan sonra kontrol grubuyla karşılaştırıldığında istatistiksel olarak önemli toksik etkiler saptanmamıştır. Daha yüksek dozlarda, kilo alımında belirgin azalma ve methemoglobin oluşumu gözlenmiş başka toksik etkiler gözlenmemiştir.

Fareler iki yıl süre ile 114 mg/kg/gün verilmiştir. Bu dozların toksik etki belirtileri olmadan tolere edildiği gözlenmiştir. Daha yüksek dozlarda kilo alımında düşüş ve methemoglobin oluşumu gözlenmiş, başka toksik etkiler gözlenmemiştir.

d. Mutajenik ve tümorijenik potansiyel

Gliseril trinitrat mutajen etkileri yönünden bütünüyle test edilmemiştir. Bakteride gen mutasyon testi (AMES test) negatiftir.

Gliseril tirinitratın tümorojenik potansiyelinin tayinine ait geçerli uzun süreli hayvan denemeleri yoktur.

e. Üreme toksisitesi

Hayvanlarda intraperitonal, intravenöz ve dermal kullanımından sonra yeterli üreme çalışmaları yapılmıştır.

Embriyo toksisite ve fertilite çalışmalarında, embriyo ya da fertilite üzerinde toksik dozda bile herhangi bir zararlı etki gözlenmemiştir. Özellikle teratojenik etkisinin olduğuna dair herhangi bir kanıt bulunmamıştır. Hamile sıçanlarda, 1 mg/kg/gün'lük dozun üstünde ve 28 mg/kg/gün'lük dozun üstünde uygulandığında, fototoksik etkinin oluşumu gözlenmiştir.

6. FARMASÖTİK ÖZELLİKLER

6.1. Yardımcı maddelerin listesi

Glukoz monohidrat

%10 hidroklorik asit (pH 3,9 olana kadar)

Enjeksiyonluk su (1 mL'ye kadar tamamlayana dek)

6.2. Geçimsizlikler

PVC infüzyon setleri kullanılırken infüzyon süresince adsorpsiyona bağlı etkin madde kaybı oluşur. Polietilen ya da politetrafluroetilen setlerin kullanılması ile bunun önüne geçilebilir.

6.3. Raf ömrü

48 aydır.

Fizyolojik salin çözeltisi ya da % 5' lik glukoz çözeltisi ile seyreltilmiş NITRONAL'in 48 saat içerisinde kullanılması önerilir.

6.4. Saklamaya yönelik özel tedbirler

NITRONAL'i 25 °C'nin altındaki sıcaklıkta, kendi orijinal kutusunda saklayınız.

Dondurulmamalıdır. Işıktan korunmalıdır.

6.5. Ambalajın niteliği ve içeriği

Her biri 5 mg gliseril trinitrat içeren 5 mL'lik 10 adet ampul içeren karton kutu.

Her biri 10 mg gliseril trinitrat içeren 10 mL'lik 10 adet ampul içeren karton kutu.

Her biri 25 mg gliseril trinitrat içeren 25 mL'lik 10 adet ampul içeren karton kutu.

6.6. Beşeri Tıbbi üründen arta kalan maddelerin imhası ve diğer özel önlemler

Kullanılmamış olan ürünler ya da artık materyaller “Tıbbi Atıkların Kontrolü Yönetmeliği” ve “Ambalaj Atıkları Kontrolü Yönetmeliği” ne uygun olarak imha edilmelidir.

7. RUHSAT SAHİBİ

Farma-Tek İlaç San. Ve Tic. Ltd.Şti.

Şerifali Mah. Bayraktar Bulvarı. Beyan Sok.

No:12 Ümraniye/İstanbul

8. RUHSAT NUMARASI

119/32

9. İLK RUHSAT TARİHİ/RUHSAT YENİLEME TARİHİ

İlk ruhsat tarihi: 24.02.2006 Ruhsat yenileme tarihi:

10. KÜB'ÜN YENİLENME TARİHİ

KULLANMA TALİMATI NITRONAL® 1 mg/1mL intravenöz infüzyon için çözelti içeren ampul Damar yoluyla uygulanır.

• Etkin maddeler:

Her 1 mL' lik çözelti de 1 mg gliseril trinitrat (nitrogliserin) içerir.

• Yardımcı maddeler:

Glukoz monohidrat, % 10 hidroklorik asit (gerekirse asitlik ayarı için), enjeksiyonluk su içerir.

Bu ilacı kullanmaya başlamadan önce bu KULLANMA TALİMATINI dikkatlice okuyunuz, çünkü sizin için önemli bilgiler içermektedir.

• Bu kullanma talimatını saklayınız. Daha sonra tekrar okumaya ihtiyaç duyabilirsiniz.

• Eğer ilave sorularınız olursa, lütfen doktorunuza veya eczacınıza danışınız.

• Bu ilaç kişisel olarak sizin için reçete edilmiştir, başkalarına vermeyiniz.

• Bu ilacın kullanımı sırasında, doktora veya hastaneye gittiğinizde doktorunuza bu ilacı kullandığınızı söyleyiniz.

• Bu talimatta yazılanlara aynen uyunuz. İlaç hakkında size önerilen dozun dışındayüksek veya düşükdoz kullanmayınız.

Bu Kullanma Talimatında:

1. NITRONAL nedir ve ne için kullanılır ?

2. NITRONAL'ı kullanmadan önce dikkat edilmesi gerekenler

3. NITRONAL nasıl kullanılır ?

4. Olası yan etkiler nelerdir ?

5. NITRONAL'in saklanması

Başlıkları yer almaktadır.

1. NITRONAL nedir ve ne için kullanılır?

NITRONAL her 1 mL'lik çözelti içerisinde 1 mg gliseril trinitrat (nitrogliserin) içermektedir.
NITRONAL, kalp hastalıklarında kullanılan damar gevşetici ilaçlardan organik nitratlar grubuna girmektedir. Organik bir nitrat olan, etkin madde gliseril trinitrat, kalp de spazm niteliğindeki şiddetli ağrının (anjina pektoris) ortadan kaldırılması için kullanılan bir maddedir. Gliseril trinitrat, damar düz kaslarını gevşeterek kalbin yükünü hafifletir, oksijen gereksinimini azaltır ve böylece şiddetli göğüs ağrısının tedavisinde kullanılır.

NITRONAL aşağıda belirtilen durumlarda kullanılır:

• Koroner kalp damarlarında (kalbi besleyen damarlar) zayıf kan dolaşımının sebep olduğu, dinlenirken ve ya uyku halinde ortaya çıkan (stabil olmayan) ya da stres ve egzersiz durumunda görünen ani göğüs ağrısının tedavisinde (anjina pektoris),
• Koroner arter damarlarında meydana gelen tıkanmaya bağlı olarak kalp kasındaki kan dolaşımının yetersiz kalması sonucu oluşan kalp krizinde (akut miyokard enfarktüsü),
• Kalbin pompa işlevinin yetersiz olması ve buna bağlı olarak dokularda ortaya çıkan tıkanma ve sıvı birikmesi durumda (akut sol ventrikül yetmezliği),
• Kalp yetmezliği ile beraber görünen çok yüksek kan basıncı (hipertansif kriz) durumunda,
• Sürekli tıbbi gözetim altında düşük kan basıncının kontrol edilmesinde (hipotansiyon kontrolü),
• Kateter uygulamasından kaynaklanan, koroner kan damarlarında meydana gelen spazmların (katetere bağlı koroner spazm) tedavisinde,
• Daralmış durumdaki bir damar çeperini kateter ile genişletme sırasında kanlanmanın azalmasına karşı (iskemi) damar dayanıklılığını arttırmak amacı ile kullanılır.

2. NITRONAL'i kullanmadan önce dikkat edilmesi gerekenler NITRONAL' i aşağıdaki durumlarda KULLANMAYINIZ

• İlacın bileşimindeki maddelerden herhangi birine ve nitro bileşiklerine karşı aşırı duyarlılığınız (alerjiniz) var ise,
Dokuların yeterince oksijenlenememesi ile sonuçlanan kalp debisinde azalma ve sonucunda dolaşımdaki kan miktarının azalması (ani dolaşım yetersizliği, şok, kan dolaşımının bozuk olduğu durumlar),
Kalbin damarlara yeterli oranda kan pompalayamaması durumunda, dolaşımdaki kan miktarının azalması (akut kalp yetersizliği, şok durumunda),
Kalp yetmezliğinin tetiklediği şok durumunda (kardiojenik şok) ve kalp içerisinde dolum basıncının yeterince yüksek olmaması durumunda (sol ventriküler dolum sonu basınç),
Kan basıncının çok düşük olması durumunda örn; sistolik kan basıncının 90 mmHg' nin altında olması (belirgin hipotansiyon),
Kafa içi basıncın yüksek olması ile eşlik eden hastalıklarda örn; daha önce kafa travması veya beyin kanaması geçirdiyseniz,
Erkeklerde sertleşme sorunu (erektil problemler) nedeniyle kullanılan ilaçlar ile birlikte (sildenafil ve benzeri fosfodiesteraz inhibitörleri örn; tadalafil, vardenafil vb) ve akciğerdeki kan damarlarında yüksek kan basıncını (pulmoner arteryal hipertansiyon) azaltmak için kullanılan ilaçlar ile birlikte kullanmayınız. Çünkü bu durumlar NITRONAL'in kan basıncını düşürücü etkisini arttırırlar. Eğer sizde koroner kalp hastalığı var ise, bazı ilaçların kullanımını sınırlandırmanız ve ilaçları kullanmadan önce doktorunuzla mutlaka konuşmanız gerekmektedir. Benzer olarak, erektil problemler için kullanılan ilaçlar (sildenafil;Viagra® ve benzeri fosfodiesteraz inhibitörleri örn; tadalafil, vardenafil vb) ve akciğer kan damarları hastalıklarında kullanılan ilaçlar (pulmoner arteriyal hipertansiyon) ile ani kalp semptomları gelişirse NITRONAL'i kullanmayınız.
Kalbin iç boşluğunda daralma ile oluşan kalp kası hastalıklarında (hipertrofik obstrüktif kardiyomiyopati) ya da kalbi ve kalpten çıkan geniş damarların başlangıç bölümünü saran zarın (perikard) daralması ve zarda yangı, iltihap oluşması (konstriktif perikardit) ya da zarın sıvı ile dolması (perikardiyal tamponad) durumlarında,
Göz içinde artmış basınç (glokom;göz tansiyonu) hastalığında,
Ciddi kansızlık (anemi) durumunda,
Çok düşük kan hacmi durumunda (hipovolemi)
Kan içerisinde oksijen seviyesinin anormal azalması durumunda (hipoksemi),
• Beyin damarlarında kan dolaşımının yetersiz olması (serebral dolaşım yetersizliği) durumunda NITRONAL'i kullanmayınız.

NITRONAL' i aşağıdaki durumlarda DİKKATLİ KULLANINIZ

.
• Kalpteki düşük dolum basıncında örn; akut kalp krizinde, sol kalp yetmezliği (sol ventrikül fonksiyonun azalması) durumlarında sistolik kan basıncının 90 mmHg'nin altına düşmesinden sakınılmalıdır.
• Kalp kapakçıklarında daralma durumunda (aortik ve/veya mitral darlık),
• Kan basıncının düşük olması sonucunda, kan akış düzeninin bozulmasına eğilimli olan hastalarda (ortostatik bozukluk),
• Daha önceden teşhis edilmiş, kan içinde düşük seviyede oksijen (hipoksi) durumunda,
• NITRONAL'i kullanmadan önce nitratlara veya diğer alerjenlere karşı alerjiniz olup olmadığını doktorunuza mutlaka söyleyiniz.
• Ciddi böbrek veya karaciğer yetmezliğiniz var ise,
• Tiroid bezinin yetersiz çalışması durumunda (hipotiroidi),
• Düşük vücut sıcaklığında (hipotermi),
• Bu ilacı normal dozlarda kullandığınızda zamanla ilaçtan beklenen etkiyi alamama durumu ve sonucunda aynı etkiyi göstermesi için daha yüksek doz NITRONAL'e ihtiyaç duyma durumu oluşabilir (tolerans gelişimi) veya diğer grup nitrat ilaçlarını kullandığınızda etkinin görülmesi için daha yüksek dozlara (nitratlara karşı çapraz tolerans) ihtiyaç duyabilirsiniz.
• 24 saat içinde sürekli ve sık aralıklarla kullanılması hemodinamik etkilerin azalmasına neden olabilir.
• Bu çözelti 1 mL' sinde 49 mg glukoz (bir tür şeker) içerdiğinden, insüline bağımlı hastaların tedavisinde özel kullanım tedbiri dikkate alınmalıdır.
Bu ilacı kullanmadan önce tıbbi geçmişiniz hakkında doktorunuzu bilgilendiriniz. Özellikle; düşük kan basıncı (hipotansiyon), ciddi su kaybını (dehidrasyon), belli kalp problemlerinizi (örn; kalp krizi, kronik kalp yetmezliği, kardiyomiyopati), beyin içi artmış kan basıncı durumunuzu (örn; kafa travması, beyin kanaması) ve nitratlara daha önce maruz kalıp kalmadığınız hakkında doktorunuzu mutlaka bilgilendiriniz.
Bu uyarılar, geçmişteki herhangi bir dönemde dahi olsa sizin için geçerliyse lütfen doktorunuza danışınız.

NITRONAL' in yiyecek ve içecek ile kullanılması

NITRONAL' i alkol ile birlikte kullanmayınız.
NITRONAL defne meyvesi, karayılan otu, ginger, ginseng, kola ve meyan kökü ile birlikte kullanıldığında hipertansiyonu kötüleştireceği dikkate alınarak, birlikte kullanılmalarından kaçınılmalıdır.

Hamilelik

hacı kullanmadan önce doktorunuza veya eczacınıza danışınız.

NITRONAL' in gebe kadınlarda kullanımına ilişkin yeterli veri mevcut değildir. Hayvanlar üzerinde yapılan çalışmalar, gebelik /ve-veya/ embriyonal/fetal gelişim /ve-veya/ doğum /ve-veya/ doğum sonrası gelişim üzerindeki etkiler bakımından yetersizdir ve insanlara yönelik potansiyel risk bilinmemektedir. NITRONAL gerekli olmadıkça gebelik döneminde kullanılmamalıdır.

Tedaviniz sırasında hamile olduğunuzu fark ederseniz hemen doktorunuza veya eczacınıza danışınız.

Emzirme

hacı kullanmadan önce doktorunuza veya eczacınıza danışınız.

NITRONAL' in anne sütüyle atılıp atılmadığı bilinmemektedir. Buna rağmen, emzirmenin durdurulup durdurulmayacağına ya da NITRONAL tedavisinin durdurulup durdurulmayacağına/ tedaviden kaçınılıp kaçınılmayacağına ilişkin karar verilirken, emzirmenin çocuk açısından faydası ve NITRONAL tedavisinin emziren anne açısından faydası dikkate alınmalıdır.

Araç ve makine kullanımı

NITRONAL normal kullanımda bile sürme kabiliyetini, makine kullanımını etkiler. Bu etki özellikle tedavinin başlangıcında, dozun artmasında, bir başka ilaç yerine kullanılmasında ve alkol ile birlikte kullanıldığında belirginleşir. Bu nedenle araç ve makine kullanımı ya da dikkat gerektiren işlerin yapılması esnasında NITRONAL uygulanmamalıdır.

NITRONAL' in içeriğinde bulunan bazı yardımcı maddeler hakkında önemli bilgiler

NITRONAL içerdiği glukoz nedeniyle, şeker hastalarında kullanımında dikkatli olunmalıdır.
Eğer daha önceden doktorunuz tarafından bazı şekerlere karşı dayanıksızlığınız olduğu söylenmişse, bu ürünü almadan önce doktorunuzla irtibata geçiniz.

Diğer ilaçlar ile birlikte kullanımı

NITRONAL'in kan basıncını düşürücü etkisi (antihipertansif etki) aşağıdaki durumlarda artar:
• Kan damarlarını gevşetici ilaçlar (vazodilatörler) ile birlikte kullanılması durumunda,
• Kan basıncını düşürücü diğer ilaçlar ile birlikte kullanıldığında (örn; beta reseptör blokörler, diüretikler (idrar söktürücüler), kalsiyum kanal antagonistleri, ADE inhibitörleri),
• Ruhsal bozuklukların tedavisi için kullanılan ilaçlar ile birlikte (örn; depresyon; ruhsal çöküntü) ve şizofreni gibi hastalıkların tedavisinde kullanılan ilaçlar ile birlikte (nöroleptikler),
• Alkol ile birlikte,
Morfin benzeri ağrı kesiciler ile birlikte kullanıldığında bu ilaçların metabolizmasını yavaşlatabilir.
Sertleşme sorunun tedavisinde kullanılan bazı ilaçlar (sildenafil (Viagra®) ve benzeri fosfodiesteraz inhibitörleri örn; tadalafil, vardenafil vb) ya da akciğer kan damarlarında yüksek kan basıncının neden olduğu bozukluklarda kullanılan bazı ilaçlar (pulmoner arteriyal hipertansiyon) ile birlikte NITRONAL'i kullanmayınız.
NITRONAL'in migren tedavisinde kullanılan dihidroergotamin (DHE) etkin maddesini içeren ilaçlar ile eş zamanlı olarak kullanılması DHE seviyesinde artışa neden olur ve bu durum kan basıncında aşırı yükselmeye neden olabilir.
NITRONAL ile kanın pıhtılaşmasını engelleyen heparin eş zamanlı kullanıldığında, heparinin etkisi azalabilir.

Eğer reçeteli ya da reçetesiz herhangi bir ilacı şu anda kullanıyorsanız veya son zamanlarda kullandınız ise lütfen doktorunuza veya eczacınıza bunlar hakkında bilgi veriniz.

3. NITRONAL nasıl kullanılır?

Uygun kullanım ve doz/uygulama sıklığı için talimatlar:

Doktorunuz hastalığınıza bağlı olarak ve bireysel ihtiyacınıza göre ilacınızın dozunu belirleyecek ve size uygulayacaktır.
Doktorunuz NITRONAL'in kullanımı ve süresi hakkında sizi bilgilendirecektir.

Uygulama yolu ve metodu:

Tedaviniz, uzman sağlık personeli tarafından, size uygun NITRONAL dozu ayarlandıktan sonra damar içine uygulanacaktır. NITRONAL, hastane koşullarında sürekli kardiyovasküler kontrol altında toplardamar içerisine yavaş enjeksiyon (intravenöz infüzyon) şeklinde uygulanır.

Değişik yaş grupları:

Çocuklarda kullanımı:

NITRONAL'in çocuklarda kullanımının etkililiği ve güvenliliği belirlenmemiştir. Bu nedenle, çocuklarda kullanımı tavsiye edilmemektedir.

Yaşlılarda kullanımı:

NITRONAL'in yaşlılarda kullanımının etkililiği ve güvenliliği belirlenmemiştir. Yaşlılar ilacın etkilerine karşı özellikle de düşük kan basıncı ve baş ağrılarına çok hassas olduklarından bu kişilerde kullanımında çok dikkatli olunmalıdır. Bu nedenle, 65 yaşının üzerindeki hastalarda; doktor tarafından doz ayarlaması yapılarak ve daha yavaş bir infüzyon hızında verilmelidir.

Özel kullanım durumları:

Böbrek/Karaciğer yetmezliği:

Karaciğer fonksiyon (işlev) bozukluğu, orta veya ağır böbrek yetmezliği olan hastalarda doz azaltılmalı ve ilaç doktor kontrolünde kullanılmalıdır.

Eğer NITRONAL'in etkisinin çok güçlü veya zayıf olduğuna dair bir izleniminiz var ise doktorunuz veya eczacınız ile konuşunuz.

Kullanmanız gerekenden daha fazla NITRONAL kullandıysanız

Yanlış kullanım sonucu çok fazla miktarda NITRONAL alınması durumunda kan basıncında aşırı düşme (hipotansiyon), nabızda refleks artış, halsizlik hissi, sersemlik, bayılma hissi, baş ağrısı, deride kızarıklık, mide bulantısı, kusma ve ishal, deri ve mukozaların oksijensiz kalması sonucu deride koyu mavi veya mor renk oluşması (siyanoz), soluk alıp vermede sıkıntı (dispne), hızlı solunum (taşipne), dolaşım yetmezliği (kolaps) , dolaşımdaki kanda methemoglobin bulunması (methemoglobinemi) görülür.
Ayrıca yüksek dozda, kafa içi basıncın artmasına bağlı olarak baş ağrısı, bilinç bulanıklığı, görme bozukluğu vb gibi belirtiler görülür.
NITRONAL'in kullanımı hastane koşullarında doktor kontrolünde olacağından yüksek doz uygulanmasına karşı doktorunuz sizin için gerekli önlemleri alacak ve sizi takip altında tutacaktır. Doz aşımı durumunda sağlık personeli tarafından uygun tedavi başlatılacaktır.Buna rağmen yukarıda belirtilen etkilerin görünmesi durumunda doktorunuzu bilgilendiriniz.

NITRONAL' den kullanmanız gerekenden fazlasını kullanmışsanız bir doktor veya eczacı ile konuşunuz.

NITRONAL'i kullanmayı unutursanız

NITRONAL uzman sağlık personeli tarafından uygulanacağından, böyle bir durumun oluşmaması için gereken önlemler alınacaktır.

Unutulan dozları dengelemek için çift doz almayınız.

NITRONAL ile tedavi sonlandırıldığındaki oluşabilecek etkiler

NITRONAL ile tedavinizin ne zaman sonlandırılacağına doktorunuz karar verecektir. Oluşabilecek yan etkilere karşı NITRONAL aniden sonlandırılmamalıdır, doz azaltılarak kesilmelidir. Uygun olarak sonlandırılan tedaviye karşı herhangi bir yan etki oluşması beklenmemektedir.

4. Olası yan etkiler nelerdir?

Tüm ilaçlar gibi NITRONAL' in içeriğinde bulunan maddelere duyarlı olan kişilerde yan etkiler olabilir.
Yan etkiler aşağıdaki kategorilerde gösterildiği şekilde sıralanmıştır.
Çok yaygın :10 hastanın en az 1' inde görülebilir.
Yaygın : 10 hastanın birinden az, fakat 100 hastanın 1'inden fazla görülebilir.
Yaygın olmayan :100 hastanın birinden az, fakat 1000 hastanın 1'inden fazla görülebilir.
Seyrek : 1.000 hastanın 1' inden az görülebilir.
Çok seyrek : 10.000 hastanın 1'inden az görülebilir.

Aşağıdakilerden biri olursa NİTRONAL'i kullanmayı durdurun ve DERHAL doktorunuza bildirin veya size en yakın hastanenin acil bölümüne başvurunuz:

Aşırı duyarlılık (hipersensitivite) reaksiyon belirtileri olarak; yüz, boyun ve dilde şişme (anjioödem), enjeksiyon veya infüzyon bölgesinde yanma, batma, üşüme hissi, al basması, deride döküntü, kaşıntı ve kızarıklık (ürtiker), baş ağrısı, tansiyon düşüklüğü, uyuşukluk (letarji), mide bulantısı, huzursuzluk, hızlı kalp atışı, göğüste sıkışma, titreme, kusma, hırıltılı soluma.
Bazen bu yaygın olmayan yan etkiler ciddi anafilaktik şoka örn; baygınlık hali, baş dönmesi ve bilinç kaybı durumuna ilerleyebilir.
Bunların hepsi çok ciddi yan etkilerdir. Eğer bunlardan biri sizde mevcut ise, sizin NİTRONAL'e karşı ciddi alerjiniz var demektir. Acil tıbbi müdahaleye veya hastaneye yatırılmanıza gerek olabilir.
Bu çok ciddi yan etkilerin hepsi oldukça seyrek görülür.
Çok yaygın: Baş ağrısı.
Yaygın: Baş dönmesi, sersemlik, bayılma hissi, baygınlık ve bazen de bilinç bulanıklılığı (senkop), huzursuzluk., şiddeti artan göğüs ağrısı, aniden kalp atım hızında artma (refleks taşikardi), kalp atım hızının yavaşlaması (bradikardiyal aritmi), göz çevresinde, parmaklarda, ayak bileklerinde şişlikler (periferal ödem). Kan basıncında düşme (hipotansiyon), ayaktayken aniden ortaya çıkan kan basıncında düşme durumu (postural hipotansiyon), ilacın bırakılmasının ardından kan basıncında ani yükselme (rebound hipertansiyon).
Yaygın olmayan: Görme bulanıklılığı. Soluk alıp vermede sıkıntı (dispne). Bulantı, kusma, dışkı kaçırma (bağırsak inkontinansı), ağız kuruluğu (kserostomi) Alerjik deri reaksiyonları, yüz-boyun kızarması, deri döküntüsü, kaşıntı, deride yaygın kızarıklık ve pullanma (eksfoliyatif dermatit), deride sulanma ve kepeklenme (dermatit), deride koyu mavi veya mor renk oluşması (yüksek dozda; siyanoz) İdrarını tutamama (idrar inkontinansı). Yavaş nabız atışı, ani bilinç kaybı ile birlikte seyreden kalp ritim bozuklukları ile görülen dolaşım yetersizliği (kolaps), kan basıncındaki düşme sonucu göğüs ağrısının artması (paradoksikal nitrat reaksiyonu), çarpıntı. İlacın normal dozda kullanımında beklenen etkiyi göstermemesi ve etki gösterebilmesi için dozun arttırılmasına ihtiyaç duyulması (tolerans gelişmesi) ve kullanılan aynı grup, diğer ilaçlara karşı tolerans gelişmesi (diğer nitro bileşiklerine karşı çapraz tolerans oluşması), yüksek dozda etki kaybı, dokulara yeterli oksijen gitmemesi (nitrata bağlı yüksek dozda; methemoglobinemi), halsizlik, soluk renk, aşırı terleme.

Eğer bu kullanma talimatında bahsi geçmeyen herhangi bir yan etki ile karşılaşırsanız doktorunuzu veya eczacınızı bilgilendiriniz.

5. NITRONAL' in Saklanması

NITRONAL, 25 °C' nin altındaki oda sıcaklığında saklanmalıdır.
Dondurulmamalı ve ışıktan korunmalıdır.
NITRONAL orjinal ambalajında üretim tarihinden itibaren 48 ay süre ile kullanılabilir.
Fizyolojik salin çözeltisi, % 5 glukoz çözeltisi ya da Ringer laktat çözeltisi ile seyreltilen kullanıma hazır NITRONAL, 48 saat içinde kullanılmalıdır.

NITRONAL' i çocukların göremeyeceği, erişemeyeceği yerlerde ve ambalajında saklayınız.Son kullanma tarihiyle uyumlu olarak kullanınız

Şişedeki son kullanma tarihinden sonra NITRONAL' i kullanmayınız.

Eğer üründe ve/veya ambalajında bozukluk fark ederseniz NITRONAL' i kullanmayınız.

Çevreyi korumak amacıyla kullanmadığınız NITRONAL' i şehir suyuna veya çöpe atmayınız. Bu konuda eczacınıza danışınız.

Ruhsat Sahibi:

Farma-Tek İlaç San. Ve Tic. Ltd.Şti.
Şerifali Mah.Bayraktar Bulvarı.Beyan Sok.
No:12 Ümraniye/İstanbul

Üretim Yeri:

G-Pohl Boskamp GmbH&Co.KG Kieler Strabe 11
25551 Hohenlockstedt
Almanya
AŞAĞIDAKİ BİLGİLER BU İLACI UYGULAYACAK SAĞLIK PERSONELİ İÇİNDİR.

Pozoloji / Uygulama sıklığı ve süresi:

Doktor tarafından başka şekilde tavsiye edilmediği takdirde dozaj; başlangıçtaki klinik ve hemodinamik değerlere bağlı kalarak, hastanın bireysel ihtiyacına ve kontrol edilen parametrelerin sonuçlarına göre belirlenmelidir.

Pozoloji

Klinik kullanım için başlangıç dozu saatte 0.5 - 1.0 mg gliseril trinitratdır. Kişinin ihtiyacını karşılayacak doz ayarlanır; kural olarak maksimum doz saatte 8 mg gliseril trinitrattır. Nadiren doz saatte 10 mg gliseril trinitrat olabilmektedir.

Akut miyokard enfarktüsünde;

sürekli intravenöz infüzyona mümkün olan en kısa sürede başlanmalıdır. Sistolik basınç 100 mm Hg'yi geçerse, anjina pektoris semptomları azalana kadar saatte 2-8 mg (dakikada 33-133 mikrogram), istisnai durumlarda, saatte 10 mg'a (dakikada 166 mikrogram) kadar infüze edilebilir.

Akut sol ventrikül yetmezliğinde (pulmoner ödem);

1 - 2 gün süreyle saatte 2 -8 mg doz ile (dakikada 33-133 mikrogram) tedavi edilmelidir.

Ağır seyreden anjina pektoris'te;

hasta yoğun bakıma alınmalı ve saatte 2 mg' dan 8 mg'a kadar bir dozla tedavi edilmelidir (dakikada 33 - 133 mikrogram). İnfüzyon süresince
hastanın hemodinamik durumu düzenli olarak kontrol edilmelidir. Pulmoner arteriyal sistolik basınç (PASP), pulmoner kapiller basınç (PCP), pulmoner arteriyal diastolik basınç (PADP), kalp debisi (CO) ve EKG (ST segmentin ölçümü) gibi sistolik ve diastolik kan basıncı, kalp atış hızı ve hemodinamik parametrelerin (sağ kalp kateteri) de ayrıca sürekli gözlenmesi gerekmektedir.

Kalp dekompansasyon yetmezliği ile beraber olan hipertonik kriz, de;

kan basıncı ve kalp atışı devamlı gözlenerek, saatte 2-8 mg (ortalama saatte 5 mg) infüze edilir.

Hipotansiyonu kontrol etmek amacı ile;

anestetik prosedürlere ve istenen azalmış kan basıncına göre, EKG kontrolü ve yoğun kan basıncı kontrolü altında her dakika vücut ağırlığının kilogramı başına 2-10 mikrogram infüze edilir.

Uygulama yolu ve şekli

NİTRONAL intravenöz yolla uygulanır. Gliseril trinitratın intravenöz infüzyonu; bir hastanede ve devamlı kardiovasküler kontrol altında, yavaş olarak yapılmalıdır.
NITRONAL uygun aletler kullanılarak, seyreltilmeden veya seyreltilerek (örn; fizyolojik salin solüsyonu, %5 glukoz ile) infüze edilebilir. Diğer infüzyon çözeltileri ile kombine halde kullanıldığında geçimsizlik, kontrendikasyonlar, advers reaksiyonlar ve ilaç etkileşimleri dahil, çözelti ile ilgili imalatçı bilgileri dikkate alınmalıdır.

TAVSİYE EDİLEN DİLUSYON TABLOSU

Etkin Madde (gliseril		5 mg	10 mg	20 mg	30 mg	40 mg	50 mg
trinitrat) Miktarı
(GTN)

TAVSİYE EDİLEN İNFUZYON TABLOSU

Dilusyon	1+10		1+20		1+40
Arzu edilen gliseril trinitrat miktarı/saat	İnfüzyon
	mL /saat	damla/da k	mL /saat	damla/dak	mL /saat	damla/dak
0.50 mg	5.50	2	10.50	3-4	20.50	6-7
0.75 mg	8.25	3	15.75	5	30.75	10
1.0 mg	11.00	3-4	21.00	7	41.00	13-14
1.25 mg	13.75	4-5	26.25	8-9	51.25	17
1.50 mg	16.50	5-6	31.50	10-11	61.50	20-21
2.00 mg	22.00	6-7	42.00	14	82.00	26-27

Tedavi; klinik durum, hemodinami ve EKG' ye bağlı olarak, üç güne kadar veya daha uzun süre devam edebilir.

Özel popülasyonlara ilişkin ek bilgiler Böbrek/Karaciğer yetmezliği

Karaciğer ve böbrek fonksiyon bozukluğu olan hastalarda doz, bozulmuş fonksiyonun şiddetine göre azaltılmalıdır. Aktivitenin azalmasını ya da kaybını önlemek için, klinik olarak etkili olabilecek, olası en düşük doz seçilir. Aralıklı uygulama veya diğer vazodilatörlerle alternatif tedavi dikkate alınmalıdır. Ağır karaciğer ya da böbrek yetmezliği olan hastalarda kullanırken dikkatli tıbbi gözetim gerekmektedir.

Pediyatrik popülasyon

NİTRONAL'in çocuklarda kullanımının etkililiği ve güvenliliği belirlenmemiştir. Bu nedenle, çocuklarda kullanımı tavsiye edilmemektedir.

Geriyatrik popülasyon

NİTRONAL'in yaşlılarda kullanımının etkililiği ve güvenliliği belirlenmemiştir. Yaşlılar ilacın etkilerine karşı, özellikle de düşük kan basıncı ve baş ağrılarına çok hassas olduklarından bu kişilerde kullanımında çok dikkatli olunmalıdır. Bu nedenle, 65 yaşın üzerindeki hastalarda; doktor tarafından doz ayarlaması yapılarak ve daha yavaş bir infüzyon hızında verilmelidir.