ENDOXAN nedir ve ne için kullanılır?

ENDOXAN 1000 mg 1 flakon

İlacın içeriği ve nedir konusu hazırlanıyor.

ENDOXAN nedir ve ne işe yarar bölümünden sonra mutlaka ENDOXAN kullanmadan önce bölümünü okuyunuz.

ENDOXAN nasıl kullanılır?

ENDOXAN 1000 mg 1 flakon

Uygun doz ve uygulama sıklığı

ENDOXAN Kullanım şekli

Çocuklarda ENDOXAN kullanımı

ENDOXAN 1000 mg 1 flakon prospektüsünde ya da kullanma talimatında çocuklarda kullanımı ile ilgi bir bilgi yok.

Yaşlılarda ENDOXAN kullanımı

ENDOXAN 1000 mg 1 flakon prospektüsünde ya da kullanma talimatında yaşlılarda kullanımı ile ilgi bir bilgi yok.

Özel durumlarda kullanımı

ENDOXAN 1000 mg 1 flakon prospektüsünde ya da kullanma talimatında özel durumlara ilişkin kullanımı ile ilgi bir bilgi yok.

Aşırı dozda ENDOXAN kullanırsanız

ENDOXAN 1000 mg 1 flakon prospektüsünde ya da kullanma talimatında kullanılması gerekenden fazla kullanıdığında yapılması gerekenlerle ilgili bilgi yok.

Kullanmayı unuttuysanız

ENDOXAN 1000 mg 1 flakon kullanmayı unutma durumunda yapılması gerekenlerle ilgili bir bilgi yok.

Bu ilaç tedavisinin sonunda

Bu ilaç için tedavi sonunda ve sonrasında yapılması gerekenlerle ilgili bir bilgi yok.

ENDOXAN yan etkileri

ENDOXAN 1000 mg 1 flakon

Yan etkileri konusunda Kısa ürün bilgisinde bilgi bulunmamaktadır. En kısa sürede güncellenerek eklecektir.

ENDOXAN son kullanma tarhine kadar güvenle saklayabilmek için ENDOXAN saklama önerileri bölümünü okuyunuz. ENDOXAN ilacını bozulmadan saklayabilmek için bu prospektüste yer alan saklama şekil ve koşullarına uyunuz.

ENDOXAN kullanmadan önce dikkat edilmesi gerekenler

ENDOXAN 1000 mg 1 flakon

Kullanmadan önce dikkat edilmesi gerekenlerle ilgili bir bilgi prospektüste yoktur.

ENDOXAN kullanmadan önce bu sayfadaki uyarılardan biriyle uyuşan durumunuz varsa doktorunuza danışın. Kullanmadan önce uyarıları sonrası mutlaka ENDOXAN yan etkileri bölümünü okuyun. Böylelikle ilacın yol açabileceği olumsuz etkileri engelleminiz mümkün olabilir.
ENDOXAN ilacını ne kadar kullanmanız gerektiğini bilmiyorsanız ENDOXAN nasıl kullanılır ve ENDOXAN 1000 mg 1 flakon doz ve uygulama bölümüne bakınız.

ENDOXAN kullanmadan önce dikkat edilmesi gerekenler

ENDOXAN 1000 mg 1 flakon

Kullanmadan önce dikkat edilmesi gerekenlerle ilgili bir bilgi prospektüste yoktur.

ENDOXAN kullanmadan önce bu sayfadaki uyarılardan biriyle uyuşan durumunuz varsa doktorunuza danışın. Kullanmadan önce uyarıları sonrası mutlaka ENDOXAN yan etkileri bölümünü okuyun. Böylelikle ilacın yol açabileceği olumsuz etkileri engelleminiz mümkün olabilir.
ENDOXAN ilacını ne kadar kullanmanız gerektiğini bilmiyorsanız ENDOXAN nasıl kullanılır ve ENDOXAN 1000 mg 1 flakon doz ve uygulama bölümüne bakınız.

KISA ÜRÜN BİLGİSİ

1. BEŞERİ TIBBİ ÜRÜNÜN ADI

ENDOXAN 1000 mg IV infüzyon için toz içeren flakon

2. KALİTATİF VE KANTİTATİF BİLEŞİM

Etkin madde:

Her flakon 1000 mg susuz siklofosfamide eşdeğer siklofosfamid monohidrat içerir.
Sulandırılarak intravenöz kullanım için hazırlanan çözeltinin her mL'si 20 mg
siklofosfamid içerir.

Yardımcı maddeler:

Yardımcı maddeler için, bkz. 6.1.

3. FARMASÖTİK FORM

İntravenöz enjeksiyon için çözelti hazırlamaya uygun toz.
Şeffaf cam enjeksiyonluk flakonlarda beyaz kristalize toz.

4. KLİNİK ÖZELLİKLER

4.1. Terapotik endikasyonlar

ENDOXAN, aşağıdaki durumlarda, kombine bir kemoterapi protokolü içinde ya da
monoterapi olarak kullanılır:
- Lösemiler: Akut ya da kronik lenfoblastik / lenfositik ve miyeloid / miyelojen lösemiler.
- Habis lenfomalar: Hodgkin hastalığı, Hodgkin dışı lenfomalar, plasmasitoma. _
- Metastaz yapmış ya da yapmamış habis solid tümörler: Över kanseri, testis kanseri, meme kanseri, küçük hücreli akciğer kanseri, nöroblastoma, Ewing sarkoma, çocuklardaki rabdomiyosarkoma, osteosarkoma.
- Progresif “otoimmün hastalıklar”: Örn. Romatoid artrit, psöriyatik artropati, sistemik lupus eritematoz, skleroderma, sistemik vaskülitler (örn. nefritik sendrom ile), bazı glomerülonefrit tipleri (örn. nefriotik sendrom ile), miyasthenia gravis, otoimmün hemolitik anemi, soğuk aglutinin hastalığı, Wegener granülomatozisi.
- Organ nakillerinde immünosüpresif tedavi.
- Alojenik kemik iliği transplantasyonundan önce hazırlama: Ciddi aplastik anemi, akut miyeloid ve akut lenfoblastik lösemi, kronik miyeloid lösemi

4.2. Pozoloji ve uygulama şekli

ENDOXAN intravenöz veya oral uygulama içindir. Siklofosfamid sadece kanser kemoterapisinde deneyimli klinisyenler tarafından kullanılmalıdır. Siklofosfamid sadece uygulanması öncesinde, sırasında ve sonrasında klinik, biyokimyasal ve hematolojik parametrelerin düzenli olarak yapılabildiği merkezlerde ve bir onkoloji servisi uzmanının direktifleri doğrultusunda uygulanmalıdır.
Pozoloji / uygulama sıklığı ve süresi
Doz, her hasta için bireysel olarak saptanmalıdır. Doz ve tedavi sûresi ve/veya tedavi dönemleri arasındaki süre terapötik endikasyona, uygulanacak kombinasyon protokolüne, hastanın genel sağlık durumu, organ fonksiyonları ve laboratuvar izlemlerinin sonuçlarına (özellikle kan hücrelerinin izlenmesine) göre belirlenmelidir.
Bir çok endikasyonda kullanılmış doz şemaları için bir rehber aşağıda verilmektedir.
Bu tedaviye kesin bir remisyon ya da düzelme görülene kadar devam edilmelidir. Lökopeninin derecesi kabul edilemez boyutlara ulaştığında tedaviye ara verilebilir.
Klasik: Günde tek bir i.v. doz ya da bölünmüş oral dozlar halinde 80-300 mg/m².
Haftada tek bir i.v. doz halinde 300-600 mg/m².
Yüksek doz: 10-20 gün aralarla tek bir i.v. doz ya da bölünmüş oral dozlar halinde 6001500 mg/m².
Benzer toksisiteye sahip diğer sitostatiklerle kombine edilerek uygulandığında, doz azaltımı ya da tedavisiz aralıkların uzatılması gerekebilir.
Siklofosfamid karaciğerde metabolize olarak aktive olur; bu nedenle oral ve intravenöz uygulama tercih edilir.
Miyelosupresyona bağlı komplikasyonları azaltmak ve/veya arzulanan dozun verilebilmesini sağlamak için hematopoez stimüle edici ajanların (koloni stimüle edici faktörler ve eritropoez stimüle edici ajanlar) kullanımı düşünülebilir.
Üriner sistem toksisite riskini azaltmak için uygulama sırasında veya sonrasında zorlu diürezi sağlamak için yeterli miktarlarda sıvı içirilmeli ya da infüze edilmelidir. Bu nedenle siklofosfamid sabah saatlerinde uygulanmalıdır. Bkz. Bölüm 4.4.
Uygulama hızına bağlı advers reaksiyonların (örn., yüzde şişkinlik, baş ağrısı, nazal konjesyon, kafa derisinde yanma hissi) görülme olasılığını azaltmak için siklofosfamid çok yavaş olarak enjekte veya infüze edilmelidir.
Uygulama şekli:
Siklofosfamid karaciğer enzimleri tarafından aktive edilene kadar etkisizdir. Buna rağmen tüm sitotoksikler gibi sulandırılarak kullanıma hazırlama işleminin, eğitimli bir personel tarafından ve bu iş için ayrılmış bir alanda yapılması önerilir.
işlemi yapan personel koruyucu eldiven giymelidir. Gözlerine sıçratmamaya dikkat etmelidir. İşlemler gebe ya da emzirmekte olan kadın personel tarafından yapılmamalıdır.

İntravenöz uygulama

İtravenöz uygulama tercihan infüzyonla yapılmalıdır. Uygulama, genellikle yatar durumdayken hızlı i.v. infuzyon yapılmakta olan hastanın intravenöz hattına doğrudan
verilerek gerçekleştirilir. Damar dışına kaçmamasına dikkat edilmelidir, buna rağmen kazayla damar dışına kaçarsa alınacak özel bir önlem bulunmamaktadır.
İnfüzyon süresi aynı zamanda, infüzyonu yapılan sıvının hacmi ve tipine de uygun olmalıdır.
Eğer doğrudan enjekte edilecekse, parenteral uygulama için olan siklofosfamidin serum fizyolojik (%0.9 sodyum klorür) ile uygulamaya hazırlanması gerekir (Bkz. Bölüm 6.6). Sulandırılarak kullanıma hazırlanan çözeltinin pH'sı 4 ila 6 arasındadır.
Enjeksiyonluk suyla kullanıma hazirlanan siklofosfamid hipotoniktir ve doğrudan enjekte edilmemelidir. Siklofosfamid steril su ile sulandınlıyorsa, önerilen intravenöz çözeltiler içinde infüze edilmelidir.
Parenteral uygulama için, ilacın tümüyle çözünmüş olması gerekir.
Parenteral yoldan uygulanan ilaçlar uygulama öncesinde, çözeltinin ve kabının elverdiği her durumda partikül içerip içermediği ya da renk değişikliği olup olmadığı açısından gözle kontrol edilmesi gerekir.

Oral uygulama

Oral yoldan kullanım için, kuru toz Aromatic Elixir USP ile çözülerek bir eliksir hazırlanabilir.

Özel popülasyonlara ilişkin ek bilgiler Böbrek yetmezliği:

Böbrek yetmezliği olan hastalarda, özellikle de ağır böbrek yetmezliği durumunda renal yoldan atılımın azalmasına bağlı olarak siklofosfamidin ve metabolitlerinin plazma düzeyleri artabilir. Toksisitede artışla sonuçlanabileceğinden bu tür hastalarda doz belirlenirken bu durum dikkate alınmalıdır.
Siklofosfamid ve metabolitleri, kullanılan diyaliz sistemine bağlı olarak farklı miktarlarda olmak üzere diyalizle vücuttan temizlenebilir. Diyaliz tedavisi almakta olan hastalarda, siklofosfamid uygulaması ile diyaliz seansları arasında sabit bir süre bırakılması gerekir (Bkz. Bölüm 4.4).

Karaciğer yetmezljği: ,

Ağır karaciğer yetmezliği durumunda siklofosfamidin aktivasyonu azalabilir. Bu siklofosfamid tedavisinin etkinliğini azaltabilir ve doz seçimiyle seçilen doza yanıtın belirlenmesinde dikkate alınmalıdır.

Pediyatrik popülasyon:

Bu popülasyona özel bir bilgi yoktur. Çocuklara siklofosfamid uygulanmaktadır. Bu popülasyona özel olarak bildirilen herhangi bir advers reaksiyon bulunmamaktadır.

Geriyatrik popülasyon:

Bu popülasyonda karaciğer, böbrek, kalp ve diğer organ fonksiyonları daha sık olarak bozulabileceğinden, kronik hastalık ve ilaç kullanımı olabileceğinden, yaşlı hastalarda toksisite açısından izleme ve doz ayarlamaları gerekebilir.

4.3. Kontrendikasyonlar

Siklofosfamid aşağıdaki durumları olan hastalarda kontrendikedir:
• Siklofosfamide veya herhangi bir metabolitine karşı aşın duyarlılık.
• Akut enfeksiyonlar.
• Kemik iliği aplazisi.
• tdrar yolu enfeksiyonları.
• Sitotoksik kemoterapi veya radyoterapiye bağlı akut üroepitelyal toksisite.
• Üriner akım obstrüksiyonu.
Siklofosfamid yaşamı tehdit eden durumlar hariç malign olmayan hastalıkların tedavisinde kullanılmamalıdır.
Siklofosfamid gebelikte kontrendikedir (Bkz. Bölüm 4.4 ve 4.6).

4.4. Özel kullanım uyarıları ve önlemleri Uyarılar

Anafilaktik reaksiyonlar, difier alkillevici ajanlarla olan çapraz duyarlılık

Siklofosfamid ile ilişkili olarak, ölümcül olabilen anafilaktik reaksiyonlar bildirilmiştir. Diğer alkilleyici ajanlarla çapraz duyarlılık olabileceği bildirilmiştir.

Mivelosupresyon. immün suoresvon. enfeksiyonlar

Siklofosfamid ile tedavi kemik iliği baskılanmasına ve bağışıklık yanıtında önemli baskılanmaya neden olabilir.
Siklofosfamide bağlı kemik iliği baskılanması lökopeni, nötropeni, trombositopeni (kanama olayları açısından daha yüksek risk) ve anemiye yol açabilir.
Bağışıklık yanıtmının ağır bir şekilde baskılanması ciddi ve bazen ölümcül olabilen enfeksiyonlara neden olabilir. Siklofosfamid tedavisi uygulananlarda bildirilen enfeksiyonlar arasında pnömoni yanında diğer bakteriyel, fungal, viral, protozoal ve parazitik enfeksiyonlar da bulunmaktadır.
¦ *
Latent enfeksiyonlar reaktive olabilir. Bir çok değişik bakteriyel, fungal, viral, protozoal ve parazitik enfeksiyonun reaktive olabildiği bildirilmiştir.
Enfeksiyonlar uygun bir şekilde tedavi edilmelidir.
Tedaviyi yürüten hekimin kararma göre bazı nötropeni vakalarında antimikrobiyal profılaksi gerekebilir.
Nötropenik ateş durumunda antibiyotikler ve/veya antimikotikler verilmelidir.
Kemik iliği fonksiyonları veya bağışıklık yanıtı ciddi bir şekilde baskılanmış hastalarda siklofosfamid kullanımında özellikle dikkat gerekir.
Kullanılması kesin gerekli olmadığında, lökosit sayısı 2500/mikrolitre (hücre/mm³) ve/veya trombosit sayısı 50,000/mikrolitre (hücre/mm³) olan hastalara siklofosfamid uygulanmamalıdır.
Ağır bir enfeksiyonu olan hastalarda siklofosfomid kullanılmayabilir. Tedavisi sırasında ağır bir enfeksiyon gelişen hastalarda kullanımına tedaviye ara verilmeli ya da doz azaltılmalıdır.
Kural olarak siklofosfamidin artan dozlarıyla periferik kan hücreleri ve trombosit sayısındaki azalmalar ile bunların normale dönmesi için gereken süre artmaktadır.
Lökosit ve trombosit sayısı genellikle tedavinin 1 ve 2'inci haftasında en düşük düzeylerine iner. Kemik iliği kendini nispeten daha kısa sürede toparlar ve periferik kan hücrelerinin sayısı bir kural olarak yaklaşık 20 günde normale döner.
Daha önceden kemoterapi ve/veya radyoterapi uygulanmış ya da siklofosfamide ek olarak kemoterapi ve/veya radyoterapi almakta olan hastalarda daha şiddetli bir kemik iliği baskılanması beklenmelidir.
Tüm hastaların tedavi boyunca hematolojik açıdan yakından izlenmesi gerekir.

Üriner sistem ve renal toksisite

Siklofosfamid tedavisi sırasında hemorajik sistit, piyelit, üreterit ve hematüri bildirilmiştir. Mesanede ülserasyon/nekroz, fıbrozis/kontraktür ve sekonder kanserleşme görülebilir.
Ürotoksisite durumu tedavinin kesilmesini gerekli kılabilir.
Fibrozis, kanama veya sekonder malignansilere bağlı olarak sistektomi gerekebilir.
Fatal sonlanabilen ürotoksisite vakaları da bildirilmiştir.
Ürotoksisite siklofosfamidin uzun süreli ve kısa süreli kullanımıyla görülebilen bir toksisitedir.
Tek bir doz siklofosfamid sonrası hemorajik sistit gelişebildiği bildirilmiştir.
Daha önceden busulfan tedavisi görmüş olmak ya da birlikte busulfan kullanımı siklofosfamide bağlı hemorajik sistit riskini arttırır.
Sistit genellikle başlangıçta abakteriyeldir. Bunu sekonder bakteriyel kolonizasyon izleyebilir.
Tedaviye başlamadan önce üriner sistem tıkanıklığı olup olmadığı kontrol edilerek varsa düzeltilmelidir. Bkz. Bölüm 4.3.
İdrar sedimenti eritrosit ve diğer üro/nefrotoksisite işaretleri açısından düzenli olarak kontrol edilmelidir.
Aktif üriner sistem enfeksiyonu olan hastalarda siklofosfamidin her zaman dikkatle kullanılması gerekir.
Mesna ile uygun bir tedavi ve/veya güçlü bir hidrasyon ile zorlu diürez mesane toksisitesi görülme sıklığını ve ciddiyetini belirgin olarak azaltabilir. Hastaların düzenli aralıklarla mesaneyi boşaltmalarının sağlanması önemlidir.
Hematüri siklofosfamid tedavisine ara verildikten sonra genellikle birkaç günde normale döner, ancak bazen inatçı karakterdedir.
Ağır hemorajik sistit durumunda genellikle siklofosfamid tedavisini kesmek gerekir.
Siklofosfamid tedavisi sırasında renal tübüler nekrozun da dahil olduğu nefrotoksisite de bildirilmiştir.
Siklofosfamid uygulaması sırasında toplam vücut suyu artışıyla ilişkili hiponatremi, akut su zehirlenmesi ve uygunsuz antidiüretik hormon salgılanması sendromu bildirilmiştir. Bu durumların fatal sonuçlanabildiği bildirilmiştir.

Kardivotoksisite. kalp hastalarında kullanımı

Siklofosfamid tedavisi sırasında önemli derecelerde perikardiyal effüzyon ve kardiyak tamponadın da eşlik edebildiği miyokardit ve miyoperikardit görülebildiği ve bunun ağır, bazen de fatal olabilen konjestif kalp yetmezliğine yol açabildiği bildirilmiştir.
Histopatolojik inceleme primer olarak hemorajik miyokarditi göstermiştir. Hemoperikardiyum hemorajik miyokardit ve miyokardiyal nekroza sekonder bulunmuştur.
Siklofosfamidin 2mg/kg'lık tek bir dozuyla akut kardiyak toksisite görülebileceği bildirilmiştir.
Siklofosfamid dahil tedavi şemalarına maruziyet sonrası hastalarda, kardiyotoksisitenin diğer belirtileri bulunmasa bile, ventriküler aritmiler (ventriküler taşiaritmiyle birlikte QT süresinde ciddi uzama dahil) yanında supraventriküler aritmiler (atriyal fibrilasyon ve flutter dahil) görülebildiği bildirilmiştir.
Siklofosfamidin kardiotoksite riski, örneğin siklofosfamidin yüksek dozlarda kullanılması sonrası, ileri yaşlarda kullanıldığında ve önceden kalp bölgesinden radyoterapi tedavisi görmüş ve/veya diğer kardiyotoksik ajanlarla daha önceden tedavi görmüş veya birlikte alan hastalarda artabilir. Bkz. Bölüm 4.5.
Kardiyotoksisite açısından risk faktörü olan ya da önceden bir kalp hastalığı olan hastalarda özel bir dikkat gösterilmesi gerekir.

Pulmoner toksisite

Siklofosfamid tedavisi sonrasında pnömonit ve pulmoner fibrozis bildirilmiştir. Pulmoner veno-oklüzif ve diğer pulmoner toksisite formları da bildirilmiştir.
Solunum yetmezliğine yol açan pulmoner toksisite bildirilmiştir.

¦ «

Siklofosfamide bağlı pulmoner toksisite düşük sıklıkta görülmesine rağmen, etkilenen hastalardaki prognoz kötüdür.
Özellikle geç başlangıçtı pnömonit (siklofosfamid tedavisine başlandıktan 6 ay sonrası başlayan) yüksek mortaliteyle ilişkili gözükmektedir. Pnömonit siklofosfamid tedavisinden yıllar sonra da gelişebilmektedir.
Tek bir siklofosfamid dozu sonrası akut pulmoner toksisite görülebildiği bildirilmiştir.

Sekonder malien gelişim

Bütün sitotoksik tedaviler gibi siklofosfamid tedavisi de geç sekel olarak sekonder tümör ve bunların prekürsörlerinin gelişimi riski taşır.
Kısmen akut lösemiye progresyon gösteren miyelodisplastik değişikliklerin riskinin artışı yanında, üriner sistem kanseri riski de artar. Siklofosfamid kullanımı veya siklofosfamidin kullanıldığı protokollerden sonra bildirilen diğer malign oluşumlar arasında lenfoma, tiroid kanseri ve sarkomalar bulunmaktadır.
Bazı vakalarda, siklofosfamid tedavisi kesildikten yıllar sonra sekonder malign gelişim görülmüştür. Uterusta maruziyet sonrası da malign gelişim bildirilmiştir.

Veno-oklüzif karaciğer hastalığı

Siklofosfamid alanlarda veno-oklüzif karaciğer hastalığı (VOLD) bildirilmiştir.
Kemik iliği transplantasyonuna hazırlık için siklofosfamid ile birlikte tüm vücut ışınlaması,busulfan veya diğer ajanlarla yapılan sitoredüktif bir şema (bkz. Bölüm 4.5) VOLD gelişimi için önemli bir risk faktörü olarak tanımlanmıştır. Tipik olarak transplantasyondan sonraki 1-2 haftada ortaya çıkan sitoredüktif tedaviye bağlı bu

klinik

sendrom ani kilo alma, ağrılı hepatomegali, ascite ve hiperbilirubinemi/sanlık bulgularıyla karakterizedir.
Ancak siklofosfamidi uzun süreli ve düşük immünsupresif dozlarda kullanan hastalarda da yavaş yavaş VOLD gelişebildiği bildirilmiştir.
Veno-oklüzif karaciğer hastalığının komplikasyonu olarak hepatorenal sendrom ve çoklu organ yetmezliği gelişebilir. Siklofosfamide bağlı veno-oklüzif karaciğer hastalığının fatal sonuçlanabildiği bildirilmiştir.
Aşağıda predispozan faktörler, yüksek doz sitoredüktif tedavi ile VOLD gelişme riskini arttırmaktadır:
- Önceden varolan hepatik fonksiyon bozuklukları.
- Önceden karın bölgesine radyoterapi uygulanmış olması.
- Düşük performans skoru.

Genotoksisite

Siklofosfamid, hem somatik hücrelerde hem de dişi ve erkek germ hücrelerinde mutajen ve genotoksiktir. Dolayısıyla, siklofosfamid tedavisi sırasında kadınlar gebe kalmamalı ve erkekler çocuk sahibi olmamalıdır.
Tedavi gören hastalar (kadın veya erkek) çocuk sahibi olmak için girişimde bulunmaya başlamak için tedavileri bittikten sonra en az 6 ila 1*2 ay kadar beklemelidir.
Hayvan çalışmaları oositlerin folliküler gelişim döneminde siklofosfamide maruziyetinin implantasyon hızını ve canlı gebelikleri azalttığını ve malformasyon riskini arttırdığını göstermektedir. Siklofosfamid tedavisi kesildikten sonra fertilizasyon veya gebeliğe niyetlenildiğinde bu etkinin dikkate alınması gerekir. İnsanda tam olarak bilinmemekle beraber, folliküler gelişim süresi 12 aydan uzun olabilir.
Cinsel yönden aktif kadın ve erkekler bu dönemlerde etkin doğum kontrol yöntemlerini kullanmalıdır.
Fertilite için Bölüm 4.6'ya bakınız.

Yara iyileşmesinde bozulma

Siklofosfamid normal yara iyileşmesini etkileyebilir.
Önlemler

Alopesi

Siklofosfamid kullanımında saç dökülmesi bildirilmiştir; saç dökülmesi yüksek dozlarda daha sık görülür.
Saç dökülmesi kelliğe doğru ilerleyebilir.
Tedavi sonrası, hatta bazen tedaviye devam edilmekteyken, değişik yapı veya renkte olsa da saçlar yeniden uzayabilir.

Bulantı ve kusma

Siklofosfamid uygulaması bulantı ve kusmaya neden olabilir.
Bulantı ve kusmanın önlenmesi ve iyileştirilmesi için antiemetik kullanımında mevcut kılavuzlara uyulmalıdır.
Alkol alınması siklofosfamide bağlı bulantı ve kusmayı arttırabilir.

Stomatit

Siklofosfamid uygulaması stomatite neden olabilir (oral mukozit).
Stomatit önlenmesi ve iyileştirilmesi için mevcut kılavuzlara uyulmalıdır.

Paravenöz uygulama

Siklofosfamidin sitostatik etkisi, esas olarak karaciğerde gerçekleşen aktivasyonundan sonra gerçekleşir. Bu nedenle kazayla damar dışına uygulanmasına bağlı doku harabiyeti riski düşüktür.
Siklofosfamid kazayla damar dışına uygulandıysa, infüzyon hemen kesilmeli, kanül aracılığıyla damar dışındaki siklofosfamid çözeltisi buradan aspire edilmeli ve uygun diğer önlemler alınmalıdır.

Böbrek yetmezliği olan hastalarda kullanım

Böbrek yetmezliği olan hastalarda, özellikle de ağır böbrek yetmezliği durumunda renal yoldan atılımın azalmasına bağlı olarak siklofosfamidin ve metabolitlerinin plazma düzeylerinde artış olabilir. Toksisitede artışla sonuçlanabileceğinden bu tür hastalarda doz belirlenirken bu durum dikkate alınmalıdır (Bkz. Bölüm 4.2).

Karaciğer yetmezliği:

Ağır karaciğer yetmezliği siklofosfamidin aktivasyonunda azalmaya neden olabilir. Bu siklofosfamid tedavisinin et

kinliini

azaltabilir ve doz seçimiyle seçilen doza yanıtın belirlenmesinde dikkate alınmalıdır.

Adrenalektomili hastalarda kullanımı

Siklofosfamid dahil sitostatikler adrenal yetmezliği olan hastalarda kullanıldığında, sitotoksiklere bağlı toksisite kaynaklı stres nedeniyle kortikoid substitüsyon dozunu arttırmak gerekebilir.
4.5. Diğer tıbbi ürünler ile etkileşimler ve diğer etkileşim şekilleri
Toksik etkilerin görülme sıklığını ve şiddetini arttırdığı bilinen (farmakodinamik ya da farmakokinetik etkileşim yoluyla) diğer madde veya tedavilerin birlikte ya da ardışık kullanımları gerekiyorsa hastaların bireysel olarak beklenen fayda ve risk açısından dikkatle değerlendirilmesi gerekir.
Bu tür kombine tedavilerin uygulandığı hastaların, zamanında girişimde bulunabilinecek süreye olanak sağlayacak şekilde toksisite işaretleri açısından yakından izlenmesi gerekir. Siklofosfamid ve ilacın aktivasyonunu azaltan ajanları kombine olarak kullanan hastaların ise, terapötik etkinlikte olası bir azalma ve dozun ayarlamasına gerek olup olmadığı açısından yakından izlenmesi gerekir.

Siklofosfamid ve metabolitlerinin farmakokinetiSini değiştiren etkileşimler

• Siklofosfamidin aktivasyonunun azalması siklofosfamid tedavisinin etkililiğini değiştirebilir: Siklofosfamid aktivasyonunu azaltan maddeler arasında şunlar bulunur:
- Aprepitant.
- Bupropion.
- Busulfan: Yüksek doz busulfan tedavisinin ardından, 24 saatten kısa bir süre içinde yüksek doz siklofosfamid alan hastalarda, ilacın klerensinin azaldığı ve yanlanma ömrünün uzadığı bildirilmiştir.
- Siprofloksasin: siklofosfamid tedavisinden önce verildiğinde (özellikle kemik iliği transplantasyonuna hazırlamada) siprofloksasinin altta yatan hastalığın nüks etmesine yol açabildiği gösterilmiştir.
- Kloramfenikol.
- Flukonazol.
- itrakonazol.
- Prasugrel.
- Sulfonamidler.
- Tiyotepa: Siklofosfamidden 1 saat önce uygulandığı yüksek doz kemoterapi şemalarında tiyotepanın siklofosfamidin biyoaktivasyonunu güçlü bir şekilde inhibe ettiği bildirilmiştir. *
• Siklofosfamid sitotoksik metabolitlerinin konsantrasyonunda artışa yol açan maddeler arasında şunlar bulunur:
- Allopurinol.
- Kloralhidrat
- Simetidin.
- Disülfıram.
- Gliseraldehit.
- İnsanlardaki hepatik ve ekstrahepatik mikrozomal enzimler (örn. sitokrom P450 enzimleri): Hepatik ve ekstrahepatik mikrozomal enzimlerin etkinliğinde artışa yol açtığı bilinen rifampin, fenobarbital, karbamazepin, fenitoin, sarı kantaron (St.
John's wort) ve kortikosteroidler gibi maddelerin siklofosfamidle birlikte kullanıldığında ya da daha önceden kullanılmış olduğunda bu enzimleri uyanlabileceği dikkate alınmalıdır.
- Proteaz inhibitörleri: Proteaz inhibitörleriyle birlikte kullanım, sitotoksik metabolitlerin konsantrasyonunu arttırabilir. Siklofosfamid, doksorubisin ve etoposid protokolü (CDE) almakta olan hastalarda proteaz inhibitörleri temelli tedaviler, NNRTI (non-nükleosit revers transkriptaz inhibitörü) temelli protokollere kıyasla daha sık enfeksiyon ve nötropeniyle ilişkili olarak bulunmuştur.
• Ondansetron.
Ondansetron ve yüksek dozda kullanılan siklofosfamid arasında, siklofosfamidin EAA (eğri altı kalan alan) düzeylerinde azalmaya yol açacak şekilde farmakokinetik etkileşimler olabileceğini bildiren raporlar bulunmaktadır.

Farmakodinamik etkileşimler ve bilinmeyen mekanizmalarla siklofosfamidin kullanımını

etkileyen etkileşimler

Siklofosfamid ile benzer toksisiteye sahip diğer ajanlarla birarada ya da ardışık kullanımı,
kombine (artmış) toksik etkilere neden olabilir.
• Siklofosfamid ile birlikte kullanımda hematotoksisite ve/veya bağışıklık sistemi baskılanmastnda artışa yol açan maddeler arasında şunlar bulunur:
- Anjiyotensin dönüştürücü enzim (ADE) inhibitörleri: ADE inhibitörleri lökopeniye neden olabilir.
- Natalizumab.
- Paklitaksel: Paklitaksel infuzyonu sonrası siklofosfamid uygulandığında hematotoksisitede artış olduğu bildirilmiştir.
- Tiyazid grubu diüretikler.
- Zidovudin.
- Klozapin.
• Siklofosfamid ile birlikte kullanımda kardiyotoksisitede artışa yol açan maddeler arasında şunlar bulunur: * '
- Antrasiklinler.
- Sitarabin.
- Pentostatin.
- Kardiyak bölgeye uygulanan radyoterapi.
- Trastuzumab.
• Siklofosfamid ile birlikte kullanımda pulmoner toksisitede artışa yol açan maddeler arasında şunlar bulunur:
- Amiodaron.
- G-CSF (granülosit koloni stimüle edici faktör), GM-CSF (granülosit makrofaj koloni stimüle edici faktör): Siklofosfamidin de dahil olduğu sitotoksik kemoterapi ile tedavi görenlerde G-CSF veya GM-CSF kullanıldığında pulmoner toksisitede artış olabileceğini bildiren raporlar bulunmaktadır.
• Siklofosfamid ile birlikte kullanımda nefrotoksisitede artışa yol açan maddeler arasında şunlar bulunur:
- Amfoterisin B.
- Indometasin: İndometasin ile birlikte kullanımda akut su zehirlenmesi bildirilmiştir.
• Siklofosfamid ile birlikte kullanımda diğer toksisitede artışa yol açan maddeler arasında şunlar bulunur:
- Azatiyopirin: Hepatoksisite (karaciğer nekrozu) riskinde artış.
- Busulfan: Hepatik veno-oklüzif hastalık ve mukozit insidansının arttığı bildirilmiştir.
- Proteaz inhibitörleri: Mukozit insidansının arttığı bildirilmiştir.

Difter etkileşimler

• Alkol
Tümör oluşturulmuş deney hayvanlannda oral yoldan düşük doz siklofosfamid ile birlikte etanol (alkol) tüketildiğinde antitümoral etkinlikte bir azalma gözlenmiştir.
Alkol bazı hastalarda siklofosfamid ile uyarılmış kusma ve bulantıyı artırabilir.
• Etanersept
Wegener granülomatozlu hastalarda, siklofosfamidin de dahil olduğu standart tedavi protokollerine etanersept eklenmesiyle kutanöz olmayan solid malignansilerin insidansı artmıştır.
• Metronidazol
Siklofosfamid ile birlikte metronidazol almakta olan bir hastada akut ensefalopati bildirilmiştir. Nedensellik ilişkisi açık değildir.

¦ *

Gerçekleştirilen bir hayvan çalışmasında siklofosfamidin metronidazol ile birlikte kullanımı siklofosfamid toksisitesinde artışa neden olmuştur.
• Tamoksifen
Siklofosfamidin tamoksifen ile birlikte kullanımı tromboembolik komplikasyonların riskini arttırabilir.

Birlikte kullanılan diğer ilaçların farmakokinetiSini ve/veva etkilerini deriştirenetkileşimler

• Bupropion
Siklofosfamidin CYP2B6 tarafından metabolize edilmesi bupropion metabolizmasını etkileyebilir.
• Kumarinler
Siklofosfamid ile birlikte varfarin almakta olan hastalarda, varfarinin etkilerinde artış ya da azalmalar olabileceği bildirilmiştir.
• Siklosporin
Siklofosfamid ile birlikte siklosporin almakta olan hastalarda, yalnızca siklosporin alanlara kıyasla siklosporinin serum konsantrasyonlarının daha düşük olduğu gözlenmiştir. Bu etkileşim graft-versus-host hastalığı insidansında bir artışla sonuçlanabilir.
• Depolarizan kas gevşeticiler
Siklofosfamid tedavisi kolinesteraz etkinliğini belirgin ve kalıcı bir şekilde inhibe eder. Siklofosfamid ile birlikte depolarizan kas gevşetici (örn. süksinilkolin) almakta olan hastalarda uzamış apne görülebilir. Genel anestezi alacak hastalar son 10 gün içinde siklofosfamid kullanmışsa, anestezist bu konuda uyarılmalıdır.
• Digoksin, beta-asetil digoksin
Sitotoksik tedavinin digoksin ve beta-asetil digoksin tabletlerin bağırsaklardan absorbsiyonunu bozabileceği bildirilmiştir.
• Aşılar
Siklofosfamidin immün supresif etkisinin aşılara yanıtı azaltması beklenir. Canlı aşıların kullanımı aşıya bağlı enfeksiyonlara neden olabilir.
• Verapamil
Sitotoksik tedavinin oral yoldan uygulanan verapamilin bağırsaklardan absorbsiyonunu bozduğu bildirilmiştir.

4.6. Gebelik ve laktasyon

Genel tavsiye

Gebelik Kategorisi: D
Siklofosfamidin gebelik ve/veya fetus/yeni doğan üzerinde zararlı farmakolojik etkileri bulunmaktadır. * '
ENDOXAN'm gebe kadınlarda güvenle kullanıldığı gösterilmemiş olduğundan, gebelikte kullanımından kaçınılmalı; ancak sağlayacağı yarar, fetüs üzerindeki oluşturabileceği muhtemel riski haklı kılıyorsa kullanılmalıdır.

Çocuk doğurma potansiyeli bulunan kadmlar/Doğum kontrolü (Kontrasepsiyon)

Siklofosfamid gebelikte kontrendikedir (Bkz. Bölüm 4.3).
Siklofosfamid ile tedavi gören hastalar (kadın veya erkek) tedavi sonrası en az 6 ila 12 ay kadar bekledikten sonra çocuk sahibi olmak için girişimde bulunmaya başlamalıdır.
Cinsel yönden aktif kadın ve erkeklerin ilacı kullanırken ve ilacın kullanımından sonraki 6-12 ay sonrasına kadar etkin doğum kontrol yöntemleri ile korunmaları önerilir.

Gebelik dönemi

Siklofosfamid gebelikte kontrendikedir (Bkz. Bölüm 4.3).
Siklofosfamid plasentadan geçer. Siklofosfamid tedavisinin genotoksik bir etkisi vardır ve gebe bir kadına uygulandığında fetusta hasara yol açar. Siklofosfamid ile tedavi gören hastalar (kadın veya erkek) tedavileri bittikten en az 6 ila 12 ay kadar bekledikten sonra çocuk sahibi olmak için girişimde bulunmaya başlamalıdır.
Gebeliğin ilk üç ayında siklofosfamid kullanmış annelerin bebeklerinde malformasyonlar bildirilmiştir. Ancak gebeliğinin ilk üç ayında siklofosfamid kullanmış annelerin bebeklerinde malformasyon görülmediğini bildiren raporlar da bulunmaktadır.
Uterus içinde siklofosfamide maruziyet düşüğe, fötal gelişme geriliği ve yenidoğan döneminde ortaya çıkan lökopeni, anemi, pansitopeni, ağır kemik iliği hipoplazisi ve gastroenterit dahil fetotoksik etkilere yol açar.
Gerçekleştirilen hayvan çalışmaları, siklofosfamid tedavisi kesildikten sonra da, olgunlaşmalarının herhangi bir döneminde siklofosfamide maruz kalmış oosit / folliküllerin olduğu sürece gebe kalamama ve malformasyon riskinde artışın devam ettiğini göstermektedir (Bkz. Bölüm 4.4, Genotoksisite).
Gebelikte siklofosfamid kullanıldıysa veya hasta bu ilacı almaktayken ya da aldıktan sonra hamile kalırsa (Bkz. Bölüm 4.4, Genotoksisite), hasta ilacın fetusa olası haşan konusunda bilgilendirilmelidir.

Laktasyon dönemi

Siklofosfamid anne sütüne geçer. Siklofosfamid tedavisi alırken emziren annelerin bebeklerinde nötropeni, trombositopeni, hemoglobin düzeylerinde azalma ve diyare bildirilmiştir. Siklofosfamid tedavisi alilken anneler bebeklerini emzirmemelidir.

Üreme yeteneği/Fertilite

Siklofosfamid oogenez ve spermatogenez ile etkileşir. Her iki cinsiyette de steriliteye neden olabilir.
Sterilite gelişimi siklofosfamid dozuna, tedavi süresine ve tedavi sırasında gonadlann durumuna bağlıdır.
Bazı hastalarda siklofosfamide bağlı sterilite geri dönüşsüz olabilir.
¦ ¦
Cinsel yönden aktif kadın ve erkekler bu dönemlerde etkin doğum kontrol yöntemlerini kullanmalıdır.
• Kadın hastalar
Siklofosfamid ile tedavi gören kadınların önemli bir kısmında azalmış östrojen düzeyleri ve artmış gonadotropin düzeyleriyle birlikte geçici veya kalıcı amenore görülür.
Özellikle yaşlı kadınlarda amenore kalıcı olabilir.
Siklofosfamid tedavisiyle ilişkili olarak oligomenore de bildirilmiştir.
Siklofosfamid tedavisi gören prepuberte dönemindeki kızlarda genelde sekonder seks karakterleri normal olarak gelişir ve adetler düzenli olur.
Prepuberte döneminde siklofosfamid tedavisi gören kızlar, erişkin olduklarında genelde gebe kalabilmektedir.
Siklofosfamid tedavisi gören ve tedaviyi tamamlamasından sonra över fonksiyonları normal kalan kızlarda prematür menopoz (40 yaşından önce adet kesilmesi) açısından risk artar.
• Erkek hastalar
Siklofosfamid ile tedavi gören erkeklerde, gonadotropin düzeylerinde artmayla (testosteron sekresyonu normal) birlikte oligospermi veya azospermi gelişebilir.
Bu hastalarda cinsel güç ve libidoda genellikle bir bozulma görülmez.
Siklofosfamid tedavisi gören prepuberte dönemindeki erkek çocuklarda sekonder seks karakterleri genelde normal olarak gelişir, ancak oligospermi veya azospermi gelişebilir.
Belirli derecede testiküler atrofi gelişebilir.
Siklofosfamid tedavisiyle ilişkili azospermi bazı hastalarda geri dönüş, tedavi kesildikten yıllar sonra olsa da reversibl karakterde olabilmektedir.
4.7. Araç ve makine kullanımı Özerindeki etkiler
Siklofosfamid tedavisi uygulanan hastalarda aralarında örneğin baş dönmesi/sersemlik hali, bulanık görme, görme bozuklukları da bulunan araç ve m

akin

e kullanma yeteneğini etkileyebilen istenmeyen etkiler görülebilir. Her bir hastanın araç ve makine kullanıp kullanmayacağına bireysel olarak karar verilmelidir.
4.8 İstenmeyen etkiler
Sıklık aşağıdaki kriterlere göre değerlendirilmiştir: Çok yaygm (>1/10), yaygın (>1/100 ila <1/10), yaygm olmayan (>1/1.000 ila <1/100), seyrek (>1/10.000 ila <1/1.000), çok seyrek (<1/10.000), bilinmiyor (eldeki verilerden hareketle tahmin edilemiyor).
Enfeksiyonlar ve enfestasyonlar
Yaygm: Enfeksiyonlar¹

01Yaygm olmayan: Pnömoni, Sepsis
Bilinmiyor: Septik şok
(Kist ve polipler de dahil olmak üzere) iyi huylu ve kötü huylu neoplazmalar
Seyrek': Akut lösemi³, Miyelodisplastık sendrom, Sekonder
tümörler, Mesane kanseri
Bilinmiyor: Tümör lizis sendromu
Kan ve lenf sistemi hastalıkları
Çok yaygm: Miyelosüpresyon⁴, Hemolitik üremik sendrom
Çok seyrek: Yaygın damar içi pıhtılaşma
Bilinmiyor: Lenfopeni
Bağışıklık sistemi hastalıkları
Çok yaygın: tmmün supresyon
Yaygın olmayan: Anafilaktik / Anafilaktoid reaksiyonlar
Çok seyrek: Aşın duyarlılık reaksiyonları
Endokrin hastalıkları
Seyrek: SIADH (Uygunsuz ADH Sendromu)
Metabolizma ve beslenme hastalıkları
Yaygın olmayan:
Seyrek:
Çok seyrek:
Bilinmiyor:
Psikiyatrik hastalıkları
Çok seyrek:
Sinir sistemi hastalıkları
Seyrek:
Çok seyrek:
Bilinmiyor:
Göz hastalıkları Seyrek:
Çok seyrek:
Bilinmiyor:
Anoreksi
Dehidrasy