5.CHIROCAINE'in saklanması
CHIROCAINE 75mg/10 ml, açılmamış polipropilen ampullerin raf ömrü 36 aydır.
Bu ilacı doktorunuz sizin için saklayacaktır.
Çözelti açıldıktan sonra hemen kullanılmalıdır.
Eğer çözelti içinde görünür partiküller varsa çözelti kullanılmamalıdır.
Ambalajdaki son kullanma tarihinden sonra CHIROCAINE'i kullanmayınız.
Eğer üründe/ambalajında bozukluklar fark ederseniz CHIROCAINE’i kullanmayınız.
Tek bir kullanım içindir. Her bir ampulden arta kalan çözelti atılmalıdır.
Ruhsat sahibi: AbbVie Tıbbi İlaçlar Sanayi ve Ticaret Limited Şirketi
Saray Mah. Dr. Adnan Büyükdeniz Cad.
No:2 Akkom Ofis Park, Kelif Plaza 3. Blok Kat:16-17 34768 Ümraniye/İstanbul
Üretim yeri:
Takeda Pharmaceuticals Norveç
AŞAĞIDAKİ BİLGİLER BU İLACI UYGULAYACAK SAĞLIK PERSONELİ İÇİNDİR.
CHIROCAINE 75mg/10ml İnfüzyon İçin Konsantre Çözelti İçeren Ampul Kullanım talimatı
CHIROCAINE 75mg/10ml İnfüzyon İçin Konsantre Çözelti İçeren Ampul tek kullanımlıktır. Kullanılmayan çözeltiyi atınız.
Mikrobiyolojik açıdan, ürünün hemen kullanılması gereklidir. Eğer hemen kullanılmazsa, kullanımdaki saklama süreleri ve kullanım öncesi koşullar uygulayıcının sorumluluğundadır.
24 saati aşan periyotlarda levobupivakain tedavisi ile güvenlilik deneyimi sınırlıdır. Bu nedenle, levobupivakainin 24 saatten uzun süre kullanımı kullanılması önerilmemektedir.
İlk kez açıldıktan sonra raf ömrü: Ürün hemen kullanılmalıdır
%0.9 sodyum klorür çözeltisinde seyreltildikten sonra raf ömrü: 20-22°C arası sıcaklıkta 7 gün süreyle kimyasal ve fiziksel kullanılabilirlik stabilitesini koruduğu gösterilmiştir. Klonidin, morfin ya da fentanil ile birlikte 20-22°C’de 40 saat süreyle kimyasal ve fiziksel kullanılabilirlik stabilitesini koruduğu gösterilmiştir.
Bütün parenteral tıbbi ürünlerde olduğu gibi, çözelti/seyrelti kullanımdan önce görsel olarak incelenmelidir. Yalnızca gözle görünür partiküller barındırmayan, temiz çözeltiler kullanılmalıdır.
Steril bir ampul yüzeyi gerektiğinde steril bir blister konteynırı seçilmelidir.
Steril blister delinirse ampul yüzeyi sterilliğini kaybeder.
Levobupivakain standart çözelti seyreltileri 9 mg/ml (%0.9) sodyum klorür enjeksiyonluk çözeltisi ile aseptik teknikler kullanılarak yapılmalıdır. %0.9 sodyum klorür çözeltisinde 20-22°C arası sıcaklıkta 7 gün süreyle kimyasal ve fiziksel kullanılabilirlik stabilitesini koruduğu ispatlanmıştır.
Klonidin 8.4 pg/ml, morfin 0.05 mg/ml ve fentanil 4 pg/ml’nin, 9 mg/ml (%0.9) sodyum klorür enjeksiyonluk çözeltisinde, levobupivakain ile uyumlu olduğu gösterilmiştir. Klonidin, morfin ya da fentanil ile birlikte 20-22°C’de 40 saat kimyasal ve fiziksel kullanılabilirlik stabilitesini koruduğu ispatlanmıştır.
Chirocaine yukarıda listelenenler dışında hiçbir tıbbi ürünle karıştırılmamalıdır. Sodyum bikarbonat gibi alkalin çözeltileriyle seyreltilmesi çökelmeye sebep olabilir.
Uygulama şekli
Levobupivakain sadece gerekli eğitim ve tecrübeye sahip bir klinik tedavi uzmanı tarafından ya da bu uzmanın kontrolünde uygulanmalıdır.
Pozoloji bilgisi için lütfen kısa ürün bilgisine bakınız.
İntravasküler enjeksiyonu önlemek için enjeksiyon öncesinde ve esnasında dikkatli aspirasyon önerilmektedir.
Bolus dozunun uygulanmasından önce ve uygulama süresince aspirasyon tekrarlanmalıdır. Bolus yavaşça ve 7.5-30 mg/dk aralığında kademeli olark artan dozlarda enjekte edilirken hastanın hayati fonksiyonları dikkatli bir şekilde takip edilip sözel iletişim sürdürülmelidir.
Toksik semptomların ortaya çıkması halinde, enjeksiyon hemen kesilmelidir.
CHIROCAINE
75mg/10 mİ İnfüzyon İçin Konsantre Çözelti İçeren Ampul
1. Etiketi dikkatle okuyunuz. Boyun bölümünden içeriği aşağı doğru çalkalayınız.
2. Ampulü avucunuzun içinde bel hizasında tutunuz. Ampulün üzerinde yer alan oku başparmak ve işaret parmağı arasında tutunuz (başparmağınız dışa bakacak şekilde). KENDİNİZE DOĞRU HIZLI VE SERT BİR ŞEKİLDE ÇEVİRİNİZ (saat yönünün tersine).
3. Enjektörün konik luer ucunu ampule kuvvetli bir şekilde itiniz.
5. Ampulü işaret parmağınızla hafifçe kendinize doğru itiniz ve içeriği dikkatle ve yavaşça enjektöre çekiniz.
KISA URUN BILGISI
1. BEŞERI TIBBI ÜRÜNÜN ADI
CHIROCAINE® 75 mg/10 ml İnfüzyon İçin Konsantre Çözelti İçeren Ampul
2. KALITATIF VE KANTİTATIF BILEŞIM
Etkin madde:
1 ml infüzyon için konsantre çözelti, 7.5 mg levobupivakain baza eşdeğer 8.449 mg levobupivakain hidroklorür içerir.
Her bir ampul 10 ml infüzyon için konsantre çözeltide 75 mg levobupivakain baza eşdeğer 84.49 mg levobupivakain hidroklorür içerir.
Yardımcı maddeler:
Sodyum klorür Sodyum hidroksit (25 M)
Yardımcı maddeler için Bölüm 6.1'e bakınız.
3. FARMASÖTIK FORM
İnfüzyon için konsantre çözelti.
4. KLİNIK ÖZELLIKLER
4.1 Terapötik endikasyonlar
Erişkinler
Levobupivakain erişkinlerde aşağıdaki durumlar için endikedir:
Cerrahi Anestezi
Majör: Örneğin, epidural (sezaryen dahil), intratekal, periferik sinir bloku Minör: Örneğin, lokal infiltrasyon, oftalmik cerrahide peribulber blok
Ağrı Tedavisi
Sürekli epidural infüzyon, ağrı tedavisi için epidural tek veya multipl bolus uygulama, özellikle postoperatif ağrı veya doğum analjezisi için
Sürekli epidural analjezi için levobupivakain epidural fentanil, morfin veya klonidin ile kombine olarak uygulanabilir.
Çocuklar
Analjezi (İlioinguinal/iliohipogastrik bloklar) ve cerrahi için bölgesel anestezi amacıyla kullanılır.
4.2 Pozoloji ve uygulama şekli
Pozoloji/uygulama sıklığı ve süresi
Levobupivakain sadece gerekli eğitim ve tecrübeye sahip bir klinisyen tarafından veya bu klinisyenin gözetimi altında uygulanmalıdır.
Aşağıdaki tablo yaygın kullanılan blokların doz ayarlamaları için bir klavuzdur. Analjezi için (örn. ağrı tedavisi için epidural uygulama), düşük konsantrasyonlar ve dozlar önerilmektedir. Yoğun motor blok (örn. epidural veya peribulber blok) ile derin veya uzun süreli anestezi gerekli olduğunda daha yüksek konsantrasyonlar kullanılabilir. İntravasküler enjeksiyonu önlemek için enjeksiyondan önce ve enjeksiyon sırasında dikkatli aspirasyon önerilir.
Aspirasyon, bolus doz öncesinde ve uygulama sırasında hastanın hayati fonksiyonlarını yakından izlerken ve sözel iletişimi devam ettirirken yavaş bir şekilde enjekte ederek ve bölünmüş dozlarda (7.5-30 mg/dk aralığında) tekrar edilmelidir.
Toksik semptomlar oluşursa enjeksiyon derhal durdurulmalıdır.
Dozaj Önerileri ve Uygulama Şekli |
Cerrahi Anestezi | % Konsantrasyon | Doz (ml) | Doz (mg) | Motor Blok |
Cerrahi müdahale -Epidural (yavaş) bolusd uygulama (Yetişkinler) | 0.5-0.75 | 10-20 | 50-150 | Orta Dereceli -Tam |
Sezaryen -Epidural yavaş enjeksiyone uygulaması | 0.5 | 15-30 | 75-150 | Orta Dereceli -Tam |
Periferik Sinir | 0.25-0.5 | 1-40 | 2.5 - Maksimum 150 | Orta Dereceli -Tam |
İntratekal | 0.5 | 3 | 15 | Orta Dereceli -Tam |
Oftalmik (Peribulber blok) | 0.75 | 5-15 | 37.5-112.5 | Orta Dereceli -Tam |
Lokal İnfiltrasyon - Erişkinler | 0.25 | 1 - 60 | 2.5 - Maksimum 150 | Uygulanamaz |
İlioinguinal/iliohipogastrikbloklar- Çocuklar <12 yaş | 0.25 - 0.5 | 0.25-0.50ml/kg | 0.625-2.5 mg/kg | Uygulanamaz |
Ağrı Tedavisi |
|
|
|
|
Doğum Analjezisi (epidural bolusf) | 0.25 | 6-10 | 15-25 | Minimal - Orta Dereceli |
Doğum Analjezisi (epidural infüzyon) | 0.125 c | 4-10 ml/saat | 5-12.5 mg/saat | Minimal - Orta Dereceli |
Postoperatif Ağrı (epidural infüzyon) | 0.125 c 0.25 | 10-15ml/saat5-7.5ml/saat | 12.5-18.75 mg/saat12.5-18.75 mg/saat | Minimal - Orta Dereceli |
a Ağrı tedavisinde levobupivakain epidural olarak fentanil, morfin veya klonidin ile birlikte kullanılabilir. |
Levobupivakanin başka ajanlarla örn. opioidlerle ağrı tedavisinde kombinasyonu durumunda levobupivakain dozunun, en düşük dozu (örn. 1.25 mg/ml) geçmemesi tercih edilir. |
c Levobupivakain standart çözeltisinin dilüsyonu, 9 mg/ml (%0.9) sodyum klorür enjeksiyonluk çözeltisi ile aseptik teknikler kullanılarak yapılmalıdır. |
5 dakikaya yayılır. |
e 15-20 dakikada verilir. |
Maksimum doz, hastanın beden ölçüsü ve fiziksel durumu ile birlikte ajanın konsantrasyonu, uygulama alanı ve yolu değerlendirilerek belirlenmelidir. Blok başlangıcı ve süresinde bireysel farklılık oluşmaktadır. Klinik çalışmalardaki tecrübeler, operasyon için uygun olan duyusal blok başlangıcının 6-9 saatlik regresyon ile birlikte epidural uygulamayı takiben 10-15 dakika içinde olduğunu göstermektedir.
Önerilen maksimum tek doz 150 mg'dır. Uzun süreli bir prosedür için devam eden bir motor ve duyusal blok gerektiğinde, ilave dozlar gerekli olabilir. 24 saat boyunca önerilen maksimum doz 400 mg'dır. Postoperatif ağrı tedavisinde, doz 18.75 mg/saat'i geçmemelidir.
Obstetrik
Sezaryen için 5.0 mg/ml'den daha yüksek dozlarda çözelti kullanılmamalıdır (bkz. Bölüm 4.3). Önerilen maksimum doz 150 mg'dır.
Epidural infüzyon ile doğum analjezisi için doz 12.5 mg/saat'i geçmemelidir. Uygulama şekli:
Epidural olarak ve sinir çevresine uygulanır.
Özel popülasyonlara ilişkin ek bilgiler:
Pediatrik popülasyon:
Çocuklarda, analjezi (ilioinguinal/iliohipogastrik bloklar) için önerilen maksimum doz 1.25 mg/kg/bölüm.
Geriyatrik popülasyon:
Genel durumu bozuk, yaşlı veya akut hastalara fiziksel durumları ile orantılı olarak azaltılmış dozlarda levobupivakain verilmelidir.
Postoperatif ağrı tedavisinde operasyon sırasında verilen doz hesaba katılmalıdır. Böbrek/Karaciğer yetmezliği:
Hepatik bozukluğu olan hastalar için yeterli veri bulunmamaktadır (bkz. Bölüm 4.4 e 5.2).
4.3 Kontrendikasyonlar
Bölgesel anestezi ile ilgili genel kontrendikasyonlar kullanılan lokal anesteziklere bakılmaksızın dikkate alınmalıdır.
Levobupivakain çözeltisi, levobupivakain, amid tipindeki lokal anestezikler veya yardımcı maddelerden herhangi birine karşı bilinen bir aşırı duyarlılığı olan hastalarda kontrendikedir (bkz. Bölüm 4.8).
Levobupivakain çözeltisi intravenöz bölgesel anestezide (Bier Bloku) kontrendikedir.
Levobupivakain çözeltisi, kardiyojenik veya hipovolemik şok gibi şiddetli hipotansiyonu olan hastalarda kontrendikedir.
Bupivakain ile olan deneyimlere dayanarak, kardiyotoksik olay riskindeki artış nedeniyle obstetrik kullanım için 7.5 mg/ml çözeltisi kontrendikedir (bkz. Bölüm 4.6).
Levobupivakain çözeltisi obstetriklerde paraservikal blok kullanımında kontrendikedir (bkz. Bölüm 4.6).
4.4 Özel kullanım uyarıları ve önlemleri
Levobupivakain akut allerjik reaksiyonlar, kardiyovasküler etkiler ve nörolojik hasar oluşturabilir.
Levobupivakainin blok yaparken yanlışlıkla intravenöz olarak enjeksiyonu, kardiyak arrestle (bazı vakalar ölümcül) sonuçlanabilir. Bunun çabuk fark edilmesine ve uygun tedaviye rağmen hastada uzun süreli resusitasyon uygulanması gerekebilir. Bupivakaine göre resusitabilite şimdilik bilinmemektedir ve bu konuda henüz bir çalışma yapılmamıştır. Amid tipindeki bütün diğer lokal anesteziklerde olduğu gibi, levobupivakain bölünmüş dozlarda uygulanmalıdır.
Levobupivakain dahil lokal anestezikler ile bağlantılı olarak şiddetli bradikardi, hipotansiyon ve kalp durması ile solunum kesilmesi (bazıları ölümcül olan) vakaları bildirilmiştir.
Levobupivakain, büyük dozlarda hızlı enjekte edilmemesi gerektiğinden, cerrahi anestezinin hızlı başlaması gereken acil durumlarda levobupivakain kullanılması önerilmemektedir.
Geçmişte, hamile hastalarda bupivakainin yanlışlıkla intravenöz olarak hızlı enjeksiyonu sonucunda kardiyak aritmiler, kalp/dolaşım durması ve ölüm riskinin yüksek olduğu bildirilmiştir.
Lokal anestezikler yanlızca, ilaca bağlı toksisitenin tanısı ve tedavisinde ve bloktan kaynaklanabilecek diğer akut acil durumların tedavisinde deneyimli olan klinisyenler tarafından uygulanmalıdır. Toksik reaksiyonların ve ilgili acil durumların uygun tedavisi için gerek duyulan oksijen, diğer resusitasyon ilaçları, kardiyovasküler resusitasyon donanımı ve personel hazır bulundurulmalıdır. İlaca bağlı toksisitenin uygun tedavisinde gecikilmesi, herhangi bir nedene bağlı ventilasyon yetersizliği ve/veya duyarlık sonucunda asidoz, kardiyak arest ve muhtemelen ölüme yol açabilir.
İntravasküler veya intratekal enjeksiyondan kaçınmak amacıyla, bir lokal anestezik maddenin ilk defa ve izleyen dozlarının enjeksiyonundan önce kan ve beyin omurilik sıvısı (uygulanabildiği yerde) aspirasyonu yapılmalıdır. Ancak, negatif bir aspirasyon, intravasküler veya intratekal enjeksiyon olasılığını ortadan kaldırmaz. Levobupivakain başka lokal anestezikler veya amid tipi lokal anesteziklerle yapısal olarak akraba olan
başka ajanları kullanan hastalarda dikkatle kullanılmalıdır çünkü bu ilaçların toksik etkisi aditif niteliktedir.
Lokal anesteziklerin güvenli ve etkili kullanımı uygun dozaja, doğru tekniğe, yeterli önlemlerin alınmasına ve acil durumlar için hazırlıklı olunmasına bağlıdır.
Acil kullanım için resusitasyon donanımı, oksijen ve resusitasyon ilaçları hazır bulundurulmalıdır (bkz. Bölüm 4.8). Yüksek plazma veya dermatom düzeyleri ve ciddi advers etkilerden kaçınmak amacıyla, etkin bir anestezi için gerekli olan en düşük dozaj kullanılmalıdır. Enjeksiyonlar, yavaş ve bölünmüş olarak, intravasküler enjeksiyondan kaçınmak için her enjeksiyondan önce ve sonra şırınga aspirasyonu yapılarak uygulanmalıdır. Sürekli kateter tekniği kullanıldığında, her enjeksiyondan önce ve enjeksiyon sırasında aspirasyon yapılmalıdır. Epidural anestezinin uygulanması sırasında başlangıçta etkisi hızlı başlayan bir lokal anestezikle test dozu uygulanması ve asıl uygulamaya geçilmeden önce hastanın merkezi sinir sistemi ve kardiyovasküler toksisite ve yanlışlıkla intratekal uygulama belirtileri yönünden izlenmesi önerilmektedir. Klinik durum izin veriyorsa, test dozu için epinefrin içeren lokal anestezik çözeltilerin verilmesi göz önüne alınmalıdır çünkü epinefrinle ilgili dolaşım değişimleri, yanlışlıkla yapılan intravasküler enjeksiyonun uyarıcı belirtileri olarak hizmet edebilir. Kan için yapılan aspirasyonlar negatif olsa bile intravasküler enjeksiyon olasılığı vardır.
Lokal anesteziklerin yinelenen dozlarda enjeksiyonu, yinelenen her dozla birlikte ilacın veya metabolitlerinin yavaş yavaş birikmesi ya da yavaş metabolik degradasyon sonucunda plazma düzeylerinde anlamlı artışlara neden olabilir. Yüksek kan düzeylerine karşı tolerans hastanın fizik durumuna bağlı olarak değişir. Lokal anestezikler hipotansiyon, hipovolemi veya kardiyovasküler fonksiyonlarında azalma ve özellikle kalp bloku olan hastalarda da dikkatle kullanılmalıdır.
Kardiyovasküler ve respiratuar vital (yaşam) belirtilerin (ventilasyonun yeterliğinin) ve hastanın bilinç durumunun her lokal anestezik enjeksiyonundan sonra dikkatli ve sürekli olarak izlenmesi gerekir. Klinisyen huzursuzluk, anksiyete, tutarsız konuşma, sersemlik, ağızda ve dudaklarda uyuşma veya hissizlik, metalik tat, tinnitus, başdönmesi, görme bulanıklığı, tremor, seyirme, depresyon veya dengesizlik gibi merkezi sinir sistemine ilişkin olası erken belirtiler konusunda uyanık olmalıdır.
Uzun etkili lokal anestezi ajanları ile dozaşımı veya kazayla yapılan intravasküler enjeksiyon sonrası MSS (merkezi sinir sistemi) ve kardiyovasküler etkilerin de dahil olduğu sistemik advers reaksiyonlar bildirilmiştir.
Intratekal veya epidural uygulama ile lokal anesteziğin merkezi sinir sistemine uygulanması, önceden MSS hastalığı olanlarda belirtilerin alevlenmesine yol açabilir.
Levobupivakain, kardiyovasküler fonksiyon bozukluğu ile bağlantılı durumlarda dikkatle kullanılmalıdır (bkz. Bölüm 4.3).
Levobupivakain gibi amid tipi lokal anestezikler karaciğerde metabolize edilir ve bu nedenle, sözkonusu ilaçlar, özellikle yinelenen dozlarda verildiğinde, hepatik hastalığı olan hastalarda dikkatle kullanılmalıdır. Ciddi hepatik bozukluğu olan hastalar, lokal anestezikleri normal olarak metabolize edemediğinden, toksik plazma konsantrasyonlarının gelişme riski daha büyüktür. Lokal anestezikler kardiyovasküler fonksiyonu azalmış hastalarda da dikkatle kullanılmalıdır çünkü bu ilaçların neden olduğu uzamış A-V iletimiyle ilgili fonksiyonel değişimler bu hastalar tarafından kompanse edilemeyebilir.
Anestezinin devam ettiği sırada kullanılan birçok ilaç, malign hipertermi için potansiyel tetikleyici ajan olarak görülmektedir. Amid tipi lokal anesteziklerin bu reaksiyonu tetiklediği bilinmemektedir.
Epidural Anestezi
Epidural anestezi sırasında levobupivakain üç-beş mililitrelik (3-5 ml) hacimlerde, yanlışlıkla intravasküler ya da intratekal enjeksiyonun toksik belirtilerini saptamak için dozlar arasında yeterli zaman bırakarak uygulanmalıdır. Sürekli kateter teknikleri kullanıldığında, her ilave enjeksiyondan önce ve enjeksiyon sırasında şırınga aspirasyonları da yapılmalıdır. Aspirasyonlar negatif olsa bile intravasküler enjeksiyon olasılığı yine de vardır. Epidural anestezi uygulanması sırasında başlangıçta bir test dozunun verilmesi ve tam doz verilmeden önce etkilerin izlenmesi önerilmektedir. Üç mililitrelik (3 ml) lidokain gibi kısa etkili bir amid tipi anestezik maddenin, yanlışlıkla intratekal uygulamanın saptanması amacıyla test dozu olarak verilmesi önerilmektedir. Eğer yanlışlıkla intratekal uygulama durumu söz konusu ise, birkaç dakika içinde bir subaraknoid blokun belirtileriyle (örn. kaba etlerde uyuşma, bacaklarda parezi ve sedasyonlu hastada patella refleksinin olmayışı) anlaşılacaktır. Lokal anesteziklerin yanlışlıkla intratekal enjeksiyonu sonucunda çok yüksek düzeyde spinal anestezi, muhtemelen apne, şiddetli hipotansiyon ve bilinç kaybı meydana gelebilir. Test dozunun sonuçları negatif olsa bile bir intravasküler veya intratekal enjeksiyon olasılığı vardır. Test dozunun kendisi de sistemik toksik reaksiyon, yaygın subaraknoid blok veya kardiyovasküler etkilere neden olabilir.
Herhangi bir lokal anestezik ile epidural anestezi, hipotansiyon ve bradikardiye neden olabilir. Tüm hastaların mutlaka intravenöz girişi açılmış olmalıdır. Uygun sıvıların, vazopresörlerin, antikonvülsan özellikli anesteziklerin, miyorelaksanların, atropin, resüsitasyon ekipmanının ve uzmanın hazır bulunması sağlanmalıdır.
Majör bölgesel sinir blokları
İşler durumda bir intravenöz yol sağlamak için hastaya kalıcı kataterden intravenöz (I.V) sıvı verilmelidir. Yüksek plazma seviyelerini ve ciddi advers etkileri önlemek için etkili anestezi sağlayan en düşük lokal anestezik doz kullanılmalıdır. Büyük hacimli lokal anestezik çözeltisinin hızlı enjeksiyonu önlenmelidir ve uygun olduğunda fraksiyonel (bölünmüş) dozlar kullanılmalıdır.
Baş ve Boyun Bölgesinde Kullanım
Baş ve boyun bölgesine (retrobulber, dental ve stellat gangliyon blokları dahil) enjekte edilen küçük dozlardaki lokal anestezikler büyük dozlarda yanlışlıkla uygulanan intravasküler enjeksiyonda görülen sistemik toksisiteye benzeyen advers reaksiyonlara neden olabilirler. Enjeksiyon prosedürleri büyük dikkat gerektirmektedir. Bu reaksiyonlar lokal anestezik maddenin intraarteriyel enjeksiyonuna bağlı olarak, sereberal dolaşıma retrograd akım sonucunda ortaya çıkabilirler. Ayrıca, subdural boşluktan orta beyine doğru herhangi bir lokal anesteziğin difüzyonu i-l^retrobulber blok sırasında optik sinirin dural zarındaki delikten dolayı da olabilirler. Bu blokların uygulandığı hastalarda solunum ve dolaşım izlenmeli ve sürekli gözlem altında
olmalıdır. Advers reaksiyonların tedavisi için resusitasyon donanımı ve personel hazır bulundurulmalıdır.
Oftalmik Operasyonda Kullanım
Retrobulber blok uygulayan hekimler, lokal anestezi enjeksiyonundan sonra solunum arrest raporları olduğunun farkında olmalıdırlar. Bütün diğer bölgesel prosedürlerle olduğu gibi retrobulber bloktan önce, ekipmanların, ilaçların ve solunum arrestini veya depresyonunu, konvülsiyonları ve kardiyak stimülasyonu veya depresyonu tedavi edebilecek personelin acil erişebilirliği sağlanmalıdır. Diğer anestezik prosedürlerle olduğu gibi oftalmik blok sonrasında bu advers reaksiyonların belirtilerine karşı hastalar devamlı olarak izlenmelidir.
Özel popülasyonlar
Genel durumu bozuk, yaşlı veya akut hastalar:
Levobupivakain, zayıf düşen, yaşlı veya akut hastalarda dikkatle kullanılmalıdır (bkz. Bölüm 4.2).
Hepatik bozukluk:
Levobupivakain karaciğerde metabolize olduğu için karaciğer hastalığı olan hastalarda veya karaciğer kan akışında azalma olan hastalarda (örn. alkolikler veya siroz hastaları) dikkatli kullanılmalıdır (bkz. Bölüm 5.2).
Doğum
Levobupivakain dahil lokal anestezikler plasentadan hızla geçerler ve epidural blokta kullanıldıklarında farklı derecelerde maternal, fötal ve neonatal toksisiteye neden olabilirler. Toksisitenin insidansı ve derecesi uygulanan prosedüre, kullanılan ilacın tipine ve miktarına ve ilacın uygulanma tekniğine bağlıdır. Doğum yapan anne, fötus ve yenidoğandaki advers reaksiyonlar santral sinir sistemi, periferik vasküler tonüs ve kalp fonksiyonundaki değişimleri içermektedir. Obstetrik ağrıyı dindirmek için levobupivakain ile yapılan rejyonel anestezide maternal hipotansiyon, fötal bradikardi ve fötal deselerasyonlar meydana gelmiştir. Lokal anestezikler sempatik sinirleri bloke ederek vazodilatasyona neden olurlar. İntravenöz sıvıların verilmesi, hastanın bacaklarının kaldırılması ve uterusun sol tarafa deplasmanı kan basıncındaki düşmeleri önlemeye yardımcı olacaktır. Fetal kalp hızı da sürekli olarak izlenmelidir ve elektronik fetal monitörizasyon önerilmektedir.
Geriyatri
Levobupivakain klinik çalışmalarındaki toplam denek sayısının %16'sı 65 yaş ve üzeri ve %8'i 75 yaş ve üzeridir. Yaşlı hastalarda, genç hastalara göre güvenilirlik ve etkinlik yönünden genel farklar gözlenmemiştir. Bildirilen diğer klinik deneyim, yaşlı hastalar ve genç hastalar arasında bir fark belirlememiştir. Bununla birlikte, bazı yaşlı kişilerin daha duyarlı olabileceği unutulmamalıdır.
Bu tıbbi ürün her ml'de 3.6 mg sodyum ihtiva eder. Bu durum, kontrollü sodyum diyetinde olan hastalar için gözönünde bulundurulmalıdır.
4.5 Diğer tıbbi ürünler ile etkileşimler ve diğer etkileşim şekilleri
Levobupivakain, lokal anestezikler veya yapısal olarak amid tipi lokal anesteziklere yakın ajanlar kullanan hastalarda dikkatle kullanılmalıdır çünkü bu ilaçların toksik etkileri aditif olabilir. İn vitro çalışmalar, CYP3A4 izoformu ve CYP1A2 izoforumun levobupivakaini sırasıyla desbütil-levobupivakain ve 3-hidroksilevobupivakaine metabolize ettiklerini göstermiştir. Bu nedenle, levobupivakain ile bir arada verilen ve bu enzim ailesi tarafından metabolize edilen ilaçlar potansiyel olarak levobupivakain ile etkileşebilir. Klinik çalışmalar yapılmamış olmasına karşın, levobupivakain metabolizmasının bilinen CYP3A4 indükleyicileri (fenitoin, fenobarbital, rifampin gibi), CYP3A4 inhibitörleri (azol antimikotikler örn. ketokonazol; belirli proteaz inhibitörleri örn. ritonavir; makrolid antibiyotikler, örn. eritromisin; ve kalsiyum kanal blokerleri, örn. verapamil), CYP1A2 indükleyicileri (omeprazol) ve CYP1A2 inhibitörleri (furafilin ve klaritromisin) tarafından etkilenmesi mümkündür. Levobupivakain CYP3A4 inhibitörleri ve CYP1A2 inhibitörleriyle aynı zamanda verildiğinde sistemik levobupivakain düzeyleri toksisiteye yol açacak şekilde yükselebileceğinden, dozaj ayarlamaları yapılmalıdır.
Levobupivakain meksiletin veya sınıf III antiaritmik ajanlar gibi lokal anestezik aktiviteye sahip antiaritmik ilaçlar alan hastalarda dikkatle kullanılmalıdır çünkü bunların kullanımı aditif etki ortaya çıkarabilir.
Levobupivakainin adrenalin ile kombinasyonunu değerlendirmek için bir klinik çalışma tamamlanmamıştır.
Özel popülasyonlara ilişkin ek bilgiler
Pediyatrik popülasyon
Pediatrik popülasyonda ilaç etkileşim çalışması yapılmamıştır.
4.6 Gebelik ve laktasyon Genel Tavsiye
Gebelik kategorisi B'dir.
Çocuk doğurma potansiyeli bulunan kadınlar/Doğum kontrolü (Kontrasepsiyon)
Uygulanabilir değildir.
Gebelik dönemi
Sıçanlarda ve (180 mg/m
2/gün) ve tavşanlardaki (220 mg/m
2/gün) teratojenite çalışmaları, organojenez veya erken fetal gelişimi üzerine hiçbir advers etki belirtisi göstermemiştir. Kullanılan dozlar, vücut yüzey alanına göre önerilen maksimum insan dozunun (570 mg/kişi veya 352 mg/m
2) yaklaşık 1.5 katıydı. Sıçanlardaki prenatal ve postnatal çalışmada vücut yüzey alanına göre önerilen maksimum insan dozunun yaklaşık 1.5 katına kadar olan doz seviyelerinde geç fetal gelişimi, doğum, laktasyon, neonatal viyabilite veya yeni doğanın büyümesi üzerine tedavi ile ilişkili etkiler yoktur. Hamile kadınlarda levobupivakainin gelişmekte olan fetus üzerindeki etkilerini araştıran yeterli ve iyi kontrollü çalışmalar bulunmamaktadır. Levobupivakain hamilelikte yanlızca yararları risklere ağır bastığı durumlarda kullanılmalıdır.
Levobupivakain çözeltisi obstetriklerde paraservikal blok kullanımında kontrendikedir. Bupivakain ile olan deneyimlere dayanarak paraservikal blok sonrası fetal bradikardi oluşabilir (bkz. Bölüm 4.3).
Bupivakain ile olan deneyimlere dayanarak, kardiyotoksik olay riskindeki artış nedeniyle obstetrik kullanım için 7.5 mg/ml çözeltisi kontrendikedir.
Bununla beraber bugüne kadar, obstetrikal ameliyatta (hamilelik veya doğum sırasında) bupivakainin klinik deneyimi kapsamlıdır ve fetotoksik bir etki göstermemiştir.
Laktasyon dönemi
Bazı lokal anestezik ilaçlar anne sütüne salınmakta olduğundan, levobupivakain emziren kadınlara verilirken dikkatli olunmalıdır. Levobupivakain ve metabolitlerinin insan sütüne geçmesi konusunda bir çalışma yapılmamıştır. Sıçanlardaki çalışmalar, emziren annelere levobupivakain uygulanmasından sonra yavrularda küçük miktarda levobupivakain tespit edilebileceğini göstermiştir.
Üreme yeteneği/Fertilite
Levobupivakain ile sıçanlarda 30 mg/kg/gün (180 mg/m
2/gün) dozunda yapılan çalışmalar iki kuşakta fertilite veya genel üreme performansında bir etki göstermemiştir. Bu doz, yaklaşık olarak insanda vücut yüzeyine göre (352 mg/m
2) önerilen maksimum dozun (570 mg/kişi) bir buçuk katıdır.
4.7 Araç ve makine kullanımı üzerindeki etkiler
Levobupivakainin araç veya makine kullanımı üzerine majör bir etkisi olabilir. Hastalar, anestezinin tüm etkileri ve ameliyatın mevcut etkileri geçinceye kadar araç veya makina kullanmamaları konusunda uyarılmalıdır.
4.8 İstenmeyen etkiler
CHIROCAINE için advers reaksiyonlar ilgili olduğu ilaç sınıfındaki diğer ilaçlar ile tutarlıdır. En fazla bildirilen advers reaksiyonlar; hipotansiyon, bulantı, anemi, kusma, baş dönmesi, baş ağrısı, ateş, uygulama sırasında ağrı, sırt ağrısı, obstetrik kullanımda fötal distress sendromu(aşağıda yer alan tabloya bakınız.)
Klinik çalışmalarda gözlemlenen veya spontan olarak bildirilen advers reaksiyonlar aşağıdaki tabloda vücut sistemi ve sıklık olarak verilmiştir. Sıklık kategorileri şu şekildedir; Çok yaygın (>1/10); yaygın (>1/100, <1/10); yaygın olmayan (>1/1000, <1/100); seyrek (>1/10000, <1/1000); çok seyrek (<1/10000) bilinmiyor (eldeki verilerden hareketle tahmin edilemiyor)
Sistem organ sınıfı
| Sıklık
| Advers Reaksiyon
|
Kan ve lenf sistemi hastalıkları
| Çok yaygın
| Anemi
|
Bağışıklık sistemi hastalıkları
| Bilinmiyor
Bilinmiyor
| Alerjik reaksiyonlar (ciddi durumlarda anafilaktik şok) Aşırı duyarlılık
|
Sinir sistemi hastalıkları
| Yaygın
Yaygın
Bilinmiyor
Bilinmiyor
Bilinmiyor
Bilinmiyor
Bilinmiyor
Bilinmiyor
| Baş dönmesi Baş ağrısı Konvülsiyon Bilinç kaybı Somnolans Senkop Parestezi Parapleji
|
Göz hastalıkları
| Bilinmiyor
| Görmede bulanıklık
|
Kardiyak hastalıklar
| Bilinmiyor
| Atriyoventriküler blok
|
| Bilinmiyor
| Kalp durması
|
| Bilinmiyor
| Ventriküler taşiaritmi
|
| Bilinmiyor
| Taşikardi
|
| Bilinmiyor
| Bradikardi
|
Vasküler hastalıklar
| Çok yaygın
| Hipotansiyon
|
Solunum, göğüs hastalıkları
| Bilinmiyor
| Solunum durması
|
ve mediastinal hastalıklar
| Bilinmiyor
| Larenjeal ödem
|
| Bilinmiyor
| Apne
|
| Bilinmiyor
| Hapşırma
|
Gastrointestinal hastalıkları
| Çok yaygın
| Bulantı
|
| Yaygın
| Kusma
|
| Bilinmiyor
| Oral hipoestezi
|
|
| Sfinkter kontrolü kaybı
|
Deri ve deri altı doku
| Bilinmiyor
| Anjiyoödem
|
hastalıkları
| Bilinmiyor
| Ürtiker
|
| Bilinmiyor
| Kaşıntı
|
| Bilinmiyor
| Terleme artışı
|
| Bilinmiyor
| Eritem
|
Kas-iskelet ve bağ doku
| Yaygın
| Bel ağrısı
|
hastalıkları
| Bilinmiyor
| Kas çekilmesi
|
| Bilinmiyor
| Kas zayıflığı
|
Renal ve üriner hastalıklar
|
|
|
| Bilinmiyor
| Mesane disfonksiyonu
|
Gebelik, pueperiyum ve
| Yaygın
| Fötal distres sendromu
|
perinatal hastalıklar
|
|
|
Genel bozukluklar ve
| Yaygın
| Ateş
|
uygulama bölgesine ilişkin
|
|
|
sorunlar
|
|
|
Araştırmalar
| Bilinmiyor
| Azalmış kalp debisi
|
| Bilinmiyor
| Elektrokardiyografide değişim
|
Yaralanma, zehirlenme ve
| Yaygın
| Uygulama sırasında ağrı
|
uygulamaya bağlı
|
|
|
komplikasyonlar
|
|
|
Amid tipi lokal anestezikler ile ilgili advers reaksiyonlar seyrek görülür ancak doz aşımı veya istemsiz intravasküler enjeksiyon sonucu ortaya çıkabilir ve bu reaksiyonlar ciddi olabilir.
Amid tipi lokal anestezik grup içi çapraz duyarlılık bildirilmiştir (bkz bölüm 4.3)
Lokal anesteziklerin kaza ile intratekal enjeksiyonu yüksek spinal anesteziye neden olabilmektedir.
Kardiyovasküler etkiler kalbin ileti sistemi depresyonu ve miyokardial kontraktilite ve eksitabilitede azalma ile ilgilidir. Genellikle bu durum, majör MSS toksisitesi (örn, konvülsiyon) sonrası oluşmaktadır ancak seyrek olarak kalp durması prodromal MSS etkisi olmadan oluşabilmektedir.
Nörolojik hasar seyrek görülüyor olsa da bölgesel ve özellikle epidural ve spinal anastezinin sonucu olarak ortaya çıkabilir. Bu durum direkt omuriliğe veya spinal sinirlere verilen zarar, ön spinal arter sendromu veya irritan bir maddenin enjeksiyonu veya steril olmayan bir çözeltinin enjeksiyonu sonucu oluşabilmektedir. Seyrek olarak bu durum sürekli olabilmektedir.
Levobupivakain tedavisi ile ilişkili bazıları kalıcı olabilecek uzayan bitkinlik ve duyusal bozukluğa ilişkin bildirimler gelmiştir. Uzun süreli etkilerin ilaç toksisitesinden mi, cerrahi müdahale sırasında farkına varılmayan travmadan mı yoksa kateter kullanımı ve manipülasyon gibi diğer mekanik faktörlerden mi kaynaklandığını tayin etmek zordur.
Bupivakain veya levobupivakain tedavisi ile ilişkili olarak kauda ekuina sendromu veya omurilikte ya da spinal sinir köklerinde potansiyel hasar işaretleri ve semptomlarına (bunlar arasında alt ekstremitelerde güçsüzlük veya felç, bağırsak kontrolü ve/veya mesane kontrolü kaybı ve priapizm bulunur) nadir bildirimler alınmıştır. Ancak, bu olayların levobupivakainin etkisinden mi, omurilikte veya spinal sinir köklerinde bir travmadan mı yoksa belkemiğinin temelinde kan toplanmasından mı kaynaklandığı tayin edilememektedir.
Levobupivakain dahil bölgesel anesteziklerin kullanımı ile ilişkili olarak geçici Horner sendromuna (ptoz, miyoz, enoftalamus, tek taraflı terleme ve/veya ateş basması) dair nadir bildirimler alınmıştır. Bu olay tedavinin kesilmesi ile sona ermektedir.
4.9 Doz aşımı ve tedavisi
Lokal anesteziklere bağlı akut acil durumlar genellikle lokal anesteziklerin terapötik kullanımı veya lokal anestezik çözeltisinin yanlışlıkla intratekal veya intravasküler enjeksiyonu sırasında karşılaşılan yüksek plazma düzeyleri ya da yüksek dermatom düzeylerine (“yüksek spinal”) bağlıdır (bkz. Bölüm 4.4 ve Bölüm 4.8). İlacın geliştirilmesi sürecinde intravasküler enjeksiyon yapıldığı şüphesi bulunan bir hastaya %0.75 levobupivakainden 19 ml (142.5 mg) verilmiş ve tiyopental ile tedavi edilen bir MSS (merkezi sinir sistemi) eksitasyonu meydana gelmiştir. Anormal kardiyovasküler değişimler gözlenmemiş ve hasta sekelsiz iyileşmiştir.
Lokal anesteziklerin yanlışlıkla intravasküler enjeksiyonu acil toksik reaksiyonlara neden olabilir. Doz aşımı durumunda enjeksiyon bölgesine bağlı olarak uygulamadan sonra 2 saate kadar plazma pik konsantrasyonlarına ulaşılamaz dolayısıyla toksisite belirtileri gecikebilir. İlacın etkileri uzayabilir.
Lokal Anesteziklere Bağlı Acil Durumlar
İlk göz önüne alınması gereken nokta korunma olup, bunun için levobupivakain bölünmüş enjeksiyonlar halinde, enjeksiyonlardan önce ve sonra ve sürekli infüzyon sırasında, hastanın kardiyovasküler durumu ve solunumla ilgili vital belirtileri ve bilinç durumu dikkatle ve sürekli olarak gözlem altında tutularak verilmelidir. İlk değişiklik belirtilerinde oksijen verilmesi gerekir ve diğer önlemlere hazırlıklı olunmalıdır.
Merkezi Sinir Sistemi Etkileri
Konvülsiyonlar intravenöz tiyopentan veya diazepam (gerekirse titre edilerek) ile acilen tedavi edilmelidir. Tiyopental ve diazepam ayrıca merkezi sinir sistemi, solunum ve kardiyak fonksiyonları deprese eder. Bundan dolayı kullanımları apne ile sonuçlanabilir. Nöromüsküler blokerler sadece, klinisyen açık hava yolunu devam ettirdiğinden ve tamamen paralize bir hastayı kontrol altına aldığından emin olduğunda kullanılabilir.
Acil olarak tedavi edilmezse, lokal anesteziklerin kalp üzerindeki etkilerinden konvülsiyonlar (sonradan oluşan hipoksi ve hiperkarbi ile birlikte) artı miyokardiyal depresyon; kardiyak aritmi, ventriküler fibrilasyon veya kalp durması ile sonuçlanabilir.
Kardiyovasküler Etkiler
Hipotansiyon, sıvı yüklemesi ile ön tedavi yoluyla ve/veya vazopresör kullanımıyla önlenebilir veya azaltılabilir. Eğer hipotansiyon oluşursa intravenöz kristaloid veya kolloid ile ve/veya vazopresörün kademeli dozları (efedrin 5-10 mg gibi) ile tedavi edilmelidir. Hipotansiyona neden olan herhangi bir varoluş hızlı bir şekilde tedavi edilmelidir.
Eğer şiddetli bradikardi oluşursa 0.3-1.0 mg atropin tedavisi normal olarak kalp hızını kabul edilebilir bir seviyeye iyileştirecektir.
Kardiyak aritmi, gerektiği gibi tedavi edilmelidir ve ventriküler f
