KISA ÜRÜN BİLGİSİ
1. BEŞERİ TIBBİ ÜRÜNÜN ADI
AIRPLUS 25/125 mcg inhalasyon için aerosol
2. KALİTATİF VE KANTİTATİF BİLEŞİM Etkin maddeler:
Salmeterol ksinafoat* 36 25
mCg
Flutikazon propiyonat 125,00 mcg
* 25 mcg SalmeteroPe eşdeğer
Yardımcı madde:
Yardımcı maddeler için 6.1 'e bakınız.
3. FARMASÖTİK FORM
inhalasyon için aerosol.
Alumınyum mhaler kabı içinde basınçlı propellant gaz ile doldurulmuş homojen süspansiyon. Alüminyum konteynere bir dozajlama valf eklidir.
4. KLİNİK ÖZELLİKLER
4.1. Terapötik endikasyonlar
Ast,m semptomlar,„,n düzeltilmesi ve kontrol altma ahnmas, amaeıyla kullan,l,r. Ast,m
hastal.ğının basamaklı tedavisinde 3. basamaktan itibaren verilir. Orta ve agır KOAH olgularında semptomları ve atak sıklığını azaltır.
4.2. Pozoloji ve uygulama şekli Pozoloji/uygulama sıklığı ve süresi:
AIRPLUS sadece inhalasyon yolu ile uygulanır.
Hastalara semptomların görülmediği zamanlar da dahil olmak üzere, AİRPLUS'in optimum yarar sağlamak üzere günlük olarak kullanılması gerektiği yönünde bilgi verilmelidir.
Hastalar düzenli olarak bir doktor tarafından değerlendirilmeli, aldıkları AİRPLUS dozunun optimum düzeyde kalması sağlanmalı ve doz sadece doktor önerisi ile değiştirilmelidir.
Doz, belirtileri etkili olarak kontrol eden en düşük doza ayarlanmalıdır. Günde iki kez uygulanan
en düşük kombinasyon dozajıyla semptomların kontrolü sağlandığında, bir sonraki adımda inhale kortikosteroidin tek başına kullanımı test edilmelidir.
Alternatif olarak, uzun süre etkili beta 2 agonistlerinin kullan,İması gereken hastalar, reçete eden hekimin görüşüne göre hastal.k kontrolünü sağlamakta yeterli olacağ, düşünülüyorsa, günde bir kez AİRPLUS alaeak şekilde de titre edilebilirler. Hastada gece görülen semptom öyküsü varsa ve günde bir kez dozlama uygulanıyorsa, doz geceleri verilmeli; hastada genellikle gündüz görülen semptom öyküsü varsa, doz sabahları verilmelidir.
Hastalara hastalıklarının şiddetine göre uygun flutikazon propiyonat dozu içeren AİRPLUS verilmelidir.
Not: AİRPLUS 25 mikrogram/50 mikrogram dozu şiddetli astımı olan erişkinlerde ve çocuklarda kullanıma uygun değildir. Reçete eden hekim, astımh hastalarda flutikazon propiyonatm mikrogram cinsinden günlük dozun yaklaşık yarısı kadar dozda diğer inhale steroidler kadar etkin olduğunun bilincinde olmalıdırlar. Örneğin, 100 mikrogram flutikazon propiyonat yaklaşık 200 mikrogram beklometazon dipropiyonata (CFC içeren) veya bndesonide eşdeğerdir. Bireysel olarak bir hastada önerilen rejimin dışında dozajların gerekmesi durumunda, uygun beta agonisti ve/veya kortikosteroid dozları reçete edilmelidir.
Tavsiye edilen dozlar:
Astım
Erişkinler ve 12 yaş ve üstündeki adolesanlar:
Günde iki kez iki inhalasyon halinde 25 mikrogram salmeterol ve 50 mikrogram flutikazon propiyonat.
Veya günde ıkı kez ıkı inhalasyon halinde 25 mikrogram salmeterol ve 125 mikrogram flutikazon propiyonat.
Veya günde iki kez iki inhalasyon halinde 25 mikrogram salmeterol ve 250 mikrogram flutikazon propiyonat.
Astımın hızlı şekilde kontrol edilmesi gereken, orta dereceli inatçı astımı olan erişkin veya adolesan hastalarda (hastanın günlük semptomlarına, günlük kurtarma ilacı kullanımına ve orta ila şiddetli hava yolu sınırlamasına göre tanımlanır), kısa süreli bir AİRPLUS denemesi başlangıç tedavisi olarak kabul edilebilir. Bu durumlarda, önerilen başlan
glç dozu günde iki kez iki inhalasyon olarak 25 mikrogram salmeterol ve 50 mikrogram flutikazon propiyonattır. Astım kontrolü sağlandığında, tedavi tekrar gözden geçirilmeli ve hastaların tek başına inhale kortıkosteroid alacak şekilde dozlarının azaltılması düşünülmelidir. Tedavide doz azaltılırken hastaların düzenli olarak incelenmesi önemlidir.
Bir veya iki hastahk şiddeti kriteri eksik olduğunda, başlang.ç tedavisi olarak tek başına inhale flutikazon propiyonat kullan,mma kıyasla net bir yarar gösterilmemiştir. Genel olarak inhale kortıkosteroıdler hastaların büyük çoğunluğunda birinci basamak tedavi olmaya devam etmektedir. AİRPLUS ın hafif astımın ilk tedavisinde kullanımı amaçlanmamaktadır. AİRPLUS 25 mikrogram/50 mikrogram dozlar,, şiddetli ast,m, olan çocuklarda ve erişkinlerde kullamma uygun değildir; şiddetli astım hastalarında herhangi bir sabit kombinasyonun kullanılmasından önce uygun inhale kortikosteroid dozunun gösterilmesi önemlidir.
Kronik Obstrüktif Akciğer Hastalığı (KOAH)
Yetişkinler
Yetişkin hastalar için tavsiye edilen doz günde 2 kez 2 inhalasyon 25/125 mikrogram - 25/250 mikrogram salmeterol/flutikazon propiyonattır. Günde iki kez alman toplam 50/500 mikrogramlık maksimum salmeterol/flutikazon kombinasyon dozunun tüm nedenlere bağlı ölümleri azalttığı gösterilmiştir (Bkz. 5.1 Klinik Çalışmalar).
Kullanımı:
Hastalara inhalasyon için aerosolü nasıl kullanacakları ve bakımını nasıl yapacakları konusunda
bilgi verilmeli ve inhale ilacın akciğerlere optimum dağıtımını sağlamak üzere kullanım
tekniklen kontrol edilmelidir. Hasta inhalasyon için aerosolü kullanmada sıkıntı yaşarsa, bir
spacer cihazı kullanabilir. Spacer cihazlarının değiştirilmesi akciğerlere giden doz miktarında
değişiklik meydana getirebileceğinden, hastalar aynı tip spacer cihazını kullanmaya devam etmelidirler.
Bir spacer cihazı kullanılmaya başlandığında veya cihaz değiştirildiğinde daima tekrar en düşük doz titrasyonu gerçekleştirilmelidir.
Uygulama şekli:
AIRPLUS, sadece inhalasyon yolu ile uygulanır.
inhalasyon için aerosolün doğru kullan,m, doktor veya eezacı taraf,ndan hastaya gösterilmelidir.
inhalasyon sırasında hastalar tercihen oturmalı veya ayakta durmalıdır. İnhalasyon için aerosol dik konumda kullanım için tasarlanmıştır.
Olası bir kandida enfeksiyonu riskini azaltmak için her uygulamadan sonra ağzın su ile iyice çalkalanması ve tükürülmesi önerilmektedir. Ayrıca ağzın su ile çalkalanması boğaz ımtasyonunu engellemeye ve sistemik etki riskinin azaltılmasına muhtemelen yardımcı olabilir.
Kullanıma ilişkin detaylı bilgi, kullanma talimatında mevcuttur. İnhalasyon için aerosolün doğru kullanımı için aşağıda verilen kuralları dikkatle izleyiniz.
İnhalasyon için aerosolün kullanım talimatı
İnhalasyon için aerosolün test edilmesi:
ilk kez kullanımdan önce hastalar ağızlık kapağım, kapağın yanlarından hafifçe sıkarak çıkarmalı, inhalasyon için aerosolü iyi bir şekilde sallamalı, baş parmak ağızlığın altında inhalasyon için aerosolün tabanında olacak şekilde pamtaklar ve baş parmak arasında tutmalı ve boşluğa sıkım yapmalıdır. İnhalasyon için aerosol her sıkımdan önce sallanma!,d,r.
İnhalasyon ıçin aerosol bir hafta veya daha uzun süre kullanılmadığında hastalar ağızlık kapağım çıkarmalı ve inhalasyon için aerosol ile boşluğa iki kez sıkım yapmalıdır.
İnhalasyon için aerosolü kullanacağınız zaman oturunuz veya ayakta dik durunuz.
1. İlk resimde gösterildiği gibi ağızlık kapağını çıkarınız. Ağızlığın temiz olduğundan emin olmak için içini ve dışını kontrol ediniz.
2. İnhalasyon içm aerosolü her kullanımdan önce iyice çalkalayınız.
3. inhalasyon için aerosolü baş parmağınız ağızlığın altında, inhalasyon için aerosolün tabanında olacak şekilde dik tutunuz.
4. Ağızlığı dişlerinizin arasına koyunuz ve dudaklarınızı sıkıca kapatınız.
5. Ağzınızdan yavaş ve derin nefes alınız ve aynı anda bir puf doz boşaltmak için inhalasyon için aerosolün üst kısmına basınız.
6. Nefesinizi yaklaşık 10 saniye veya rahatça tutabildiğiniz kadar tutunuz ve ağızlığı ağzınızdan çıkarıp parmağınızı inhalasyon için aerosolün üst kısmından çekiniz. Sonra yavaşça ağzınızdan nefes veriniz. İnhalerin içine nefes vermekten kaçınız.
7. Her bir puf ilaç alımı arasında yaklaşık yarım dakika bekleyiniz ve sonra 2-6. basamakları tekrarlayınız.
8. Daha sonra, ağzınızı su ile çalkalayınız ve tükürünüz. Bunu yapmanız ağzınızda pamukçuk oluşumunun ve ses kısıklığının önlenmesine yardımcı olmak için «nemlidir.
9. Kullanımdan sonra tozdan korumak için ağızlığın kapağını hemen kapatınız. Ağızlık kapağı doğru bir şekilde yerleştirildiğinde tam yerine oturacaktır. Eğer yerine oturmuyorsa, ağızlık kapağını diğer yöne çeviriniz. Çok fazla güç uygulamayınız.
Hastalar 4, 5 ve 6. basamaklar, hızlı bir şekilde yapmamalıdır. Hastaların inhalasyon için aerosolü etkin hale getirmeden hemen önce mümkün olduğunca yavaş bir şekilde nefes almaya başlaması önemlidir. Hastalar aynanın önünde ilk birkaç uygulama için pratik yapmalıdırlar. Eğer hastalar inhalasyon için aerosolün üstünden veya ağızlarının yamndan buhar geldiğini görürse, 2. basamaktan itibaren uygulamaya tekrar başlamalıdırlar.
inhalasyon için aerosolün temizlenmesi
İnhalasyon için aeorolü haftada en az bir kez temizleyiniz.
1. Ağızlık kapağını çıkarınız.
2.
Tüpü plastik gövdeden çıkarmayınız.
3.
Kuru bir bez veya kumaş ile ağızlığın içini ve dışını ve plastik gövdeyi siliniz.
4.
Ağızlık kapağın, doğru bir şekilde yerleştiriniz. Kapağı yerleştirmek için çok fazla güç uygulamayınız.
Özel popülasyonlara ilişkin ek bilgiler:
Böbrek yetmezliği:
Böbrek yetmezliği olan hastalarda dozun ayarlanmasına gerek yoktur.
Karaciğer yetmezliği:
Karaciğer yetmezliği olan hastalarda AİRPLUS kullanımına ilişkin bilgi yoktur.
Pediyatrik popülasyon:
4-12 yaş arası çocuklarda:
Günde ıkı kez ıkı inhalasyon halinde 25 mikrogram salmeterol ve 50 mikrogram flutikazon propiyonat.
Çocuklarda AİRPLUS inhalasyon için aerosol ile verilen maksimum onaylı flutikazon propiyonat dozu, günde iki kez 100 mikrogram'dır.
4 yaşından kuçuk çocuklarda AİRPLUS inhalasyon için aerosol kullanımına ilişkin veri yoktur.
Geriyatrik popülasyon:
Yaşlı hastalarda dozun ayarlanmasına gerek yoktur.
4.3. Kontrendikasyonlar
AİRPLUS, etkin madde veya yardımcı maddelerden birine karşı aşırı duyarlılığı olan hastalarda kontrendikedir.
4.4. Özel kullanım uyarıları ve önlemleri
- Astım tedavisinde normalde kademeli bir program izlenmeli ve hasta yanıtı klinik olarak ve akciğer fonksiyon testleriyle izlenmelidir.
AİRPLUS hafif astım tedavisi için önerilmez.
- AİRPLUS hızlı ve kısa etkili bir bronkodilatörün gerektiği akut astım semptomlarının
tedavisinde kullanılmamalıdır. Hastalara her zaman bir akut astım atağ. durumunda
semptomların hafifletilmesinde kullanılmak üzere ilaçlarını yanlarında bulundurmaları söylenmelidir.
- Hastalarda bir alevlenme sırasında veya anlamlı şekilde kötüleşen veya akut şekilde şiddetlenen astım hastalıkları varsa AİRPLUS tedavisi başlanmamalıdır.
- AİRPLUS ile tedavi sıras.nda ciddi astım kaynaklı yan etkiler ve alevlenmeler meydana
gelebilir. AİRPLUS tedavisine başlandıktan sonra astım semptomları kontrol edilmezse veya
kötüleşirse hastalara tedaviye devam etmeleri, ancak doktorlarına danışmaları gerektiği _ söylenmelidir.
- Uzun etkili beta agonistler astım semptom kontrolünü sağlayan en kısa süre boyunca kullanılmalı ve astım kontrolüne ulaşıldığında eğer mümkünse kullanımları durdurulmalıdır. Sonrasında hastaların kontrol edici bir tedaviyle idamesi sağlanmalıdır.
- Astım semptomlar,mn hafifletilmesi için kısa etkili bronkodilatörlerin artan kullanımı astım kontrolünün kötüleştiğini göstermektedir ve hasta, bir hekim tarafından incelenmelidir.
- Astım kontrolündeki ani ve progresif bir kötüleşme potansiyel anlamda yaşamı tehdit edicidir
ve hastalar acil tıbbi yardım almalıdır. Kortikosteroid tedavisi dozunun arttınlmas,
düşünülmelidir. Hasta ayrıca mevcut AİRPLUS dozunun yeterli astım kontrolü
sağlayamadığı durumlarda tıbbi açıdan incelenmelidir. Ek kortikosteroid tedavilerinin kullanımı düşünülmelidir.
_ - Hastalar alevlenme dönemlerinde ise ya da önemli ölçüde veya aknt olarak kötüye giden astım şikayetleri varsa, uzun etkili beta agonistlerle tedaviye başlanmamalıdır.
- Astım semptomlar, kontrol edildiğinde AİRPLUS dozunun kademeli şekilde azaltılması
düşünülmelidir. Tedavi dozu azaltılırken hastaların düzenli şekilde incelenmesi önemlidir.
AİRPLUS'm en düşük etkin dozu kullanılmalıdır. AİRPLUS ile tedavi aniden kesilmemelidir.
- Tum mhale ilaç içeren kortikosteroidlerde olduğu gibi AİRPLUS, pulmoner tüberkülozlu hastalarda dikkatli şekilde kullanılmalıdır.
- Seyrek şekilde AİRPLUS yüksek terapötik dozlarda kardiyak aritmi (örn, supraventriküler taşıkardı, ekstrasistol ve atrial fibrilasyon) ve serum potasyumunda hafif geçici bir düşmeye
8
neden olabilir. Bu nedenle AİRPLUS şiddetli kardiyovasküler bozukluk, kalp ritim anomalileri, diabetes mellitus, tirotoksikoz, düzeltilmemiş hipokalemi veya düşük serum potasyum düzeylerine eğilimli olan hastalarda dikkatli şekilde kullanılmalıdır.
- Seyrek şekilde kan glukoz düzeylerinde artışlar bildirilmiş olup, Diabetes mellitus öyküsü olan hastalara bu ilaç reçete edilirken bu dikkate alınmalıdır.
- Diğer inhalasyon tedavilerinde olduğu gibi, dozlamadan sonra hırıltıda hızlı bir artışla paradoksıkal bronkospazm meydana gelebilir. AİRPLUS derhal kesilmeli, hasta değerlendirilmeli ve gerektiğinde alternatif tedaviye başlanmalıdır.
- Özellikle adrenal fonksiyonun önceki sistemik steroid tedavisi nedeniyle bozulduğunun
düşünülmesi için herhangi bir gerekçe mevcutsa, hastalar AİRPLUS tedavisine geçirilirken
w dikkatli olunmalıdır.
- Özellikle uzun süreli periyotlarda önerilenden yüksek dozlarda olmak üzere tüm inhale kortıkosteroıd ilaçlarla sistemik etkiler meydana gelebilir. Bu etkiler oral kortikosteroidlere kıyasla çok daha seyrek meydana gelmektedir. Olas. sistemik etkiler Cushing sendromu, Cushing benzen özellikleri, adrenal süpresyonu, çocuklar ve adolesanlarda gelişim geriliği, azalan kemik mineral yoğunluğu, katarakt ve glokomu içermektedir. Bu nedenle hastaların düzenli şekilde incelenmesi ve inhale kortikosteroid dozunun astımın etkinlik kontrolünün sürdürüldüğü en düşük doza indirilmesi önemlidir.
- inhale kortikosteroidlerin yüksek dozlar,yla hastalarda uzun süreli tedavi adrenal süpresyon ve akut adrenal krize neden olabilir. Yüksek flutikazon dozu (tipik olarak >1000 mcg/gün) kullanan çocuklar ve <16 yaşmdaki adolesanlar özellikle riskli olabilir. Çok seyrek vakalarda
__ ayrıca 500 ila <1000 mcg arasındaki flutikazon propiyonat dozlarıyla adrenal süpresyon ve
akut adrenal kriz tanımlanmıştır. Akut adrenal krizi tetikleme potansiyeli olan durumlar travma, cerrahı, enfeksiyon veya dozdaki herhangi bir hızlı azalmayı içermektedir. Görülen semptomlar tipik olarak belirsizdir ve anoreksi, karın ağrısı, kilo kaybı, yorgunluk, baş ağrısı, bulantı, kusma, hipotansiyon, azalan bilinç düzeyi, hipoglisemi ve nöbetleri içerebilir. Stres veya elektıf cerrahi periyotlarında ek sistemik kortikosteroid kullanımı düşünülmelidir.
- Salmeterol ve flutikazon propiyonatın sistemik emilimi büyük ölçüde akciğerlerde gerçekleşmektedir. Bir ölçülü doz inhaler ile bir spacer cihazının kullanımı akciğerlere ilaç salıverilmesini arttırabildiğinden, bunun sistemik yan etki riskinde bir artışa neden olma potansiyeli olduğu göz önünde bulundurulmalıdır. Tek doz farmakokinetik veriler,
salmeterol/flutıkazon propiyonat kombinasyonunun ölçülü doz inhalerinin Volumatik spacer cihaz, ile kullanımının AeroChamber Plus spacer cihaz, ile kullan,m,na k,yasla salmeterol ve flutıkazon propiyonat sistemik maruziyetini iki kat artt.rabilme ihtimalini göstermiştir.
- İnhale flutikazon propiyonat tedavisinin yararları oral steroid ihtiyacını minimize edecektir,
ancak oral steroidlerden bu ilaçla tedaviye geçirilen hastalarda uzun bir süre adrenal rezervde
azalma riski devam edebilir. Daha önce yüksek doz acil kortikosteroid tedavisine ihtiyaç
duyan hastalar da riskli olabilir. Strese neden olması muhtemel acil ve elektif durumlarda
daima rezıdüel yetmezlik olasılığı göz önünde bulundurulmalı ve uygun kortikosteroid
tedavisi düşünülmelidir. Adrenal yetmezlik boyutu, elektif prosedürlerden önce uzman önerisi
gerektirebilir. Ritonavir plazmadaki flutikazon propiyonat konsantrasyonunu ciddi şekilde
arttırabilir. Bu nedenle, hasta için potansiyel yararı sistemik kortikosteroid yan etkileri
riskinden daha yüksek olmadığı sürece eşzamanlı kullanımdan kaçınılmalıdır. Ayrıca
flutikazon propiyonat ile diğer potent CYP3A inhibitörleri birlikte kullan,İd,ğında sistemik yan etki riski artmaktadır.
- Plaseboya kıyasla salmeterol/flutikazon propiyonat kombinasyonu alan Kronik Obstrüktif Akciğer Hastalığı (KOAH) bulunan hastalarda 3 yıllık bir çalışmada alt solunum yolu enfeksiyonları (özellikle pnömoni ve bronşit) daha sık bildirilmiştir. Üç yıllık KOAH çalışmasında yaşlı hastalar, daha düşük vücut kitle endeksi olan (< 25 kg/m
2) hastalar ve çok şiddetli hastalığı (FEVİ beklenenin <%30'u) bulunan hastalarda, tedaviden bağımsız şekilde pnomonı gelişme riski en yüksek düzeydedir. Bu enfeksiyonların klinik özellikleri ve alevlenme sıklıkla aynı anda meydana geldiğinden, hekimler KOAH hastalarında pnömoni ve diğer alt solunum yolu enfeksiyonlarının olası gelişimi konusunda dikkatli olmal,d,r. Şiddetli KOAH bulunan hastada pnömoni gelişirse, AİRPLUS ile tedavi yeniden değerlendirilmelidir.
- Uzun etkili beta agonist preparatlanna bağl, olarak nadiren, ciddi ve bazen ölümcül olabilen ast,m ile ilgili solunum problemleri meydana gelebilir.
- Büyük ölçekli bir klinik çahşmada (Salmeterol Çok Merkezli Astım Araştırma Çalışması -SMART) veriler Afro-Amerikalı hastalarda, plaseboya kıyasla salmeterol kullanımı sırasında solunum ile ilişkili ciddi olay veya ölüm riskinin daha yüksek olduğunu düşündürmüştür. Bu artışın farmakogenetiğe veya diğer faktörlere bağlı olup olmadığı bilinmemektedir. Bu nedenle siyah Afrikalı veya Afro-Karayip kökenli hastalara, AİRPLUS tedavisi sırasında
astım semptomları kontrol edilmezse veya kötüleşirse tedaviye devam etmeleri gerektiği, ancak doktorlarına danışmaları gerektiği söylenmelidir.
- Eşzamanlı sistemik ketokonazol kullan,m,, salmeterol maruziyetini anlamlı şekilde arttırmaktadır. Bu sistemik etki insidansında (örn, QTc aralığmda uzama ve palpitasyonlar) bir artışa neden olabilir. Dolayısıyla, salmeterol tedavisinin yararlar, potansiyel anlamda artan sistemik yan etki riskinden daha fazla olmadığı sürece ketokonazol veya diğer potent CYP3A4 ınhibitörleri ile eşzamanlı tedaviden kaçınılmalıdır.
- Inhale kortikosteroide ek olarak uzun etkili beta agonist kullanan pediyatrik ve adölesan hastalarda, her iki ilaca uyumu garanti altında almak için, hem inhale kortikosteroid hem de uzun etkili beta agonist içeren bir kombinasyon preparatı kullanılması önerilir.
4.5. Diğer tıbbi ürünler ile etkileşimler ve diğer etkileşim şekilleri
Selektif ve selektif olmayan beta blokerler, kullanımlar, için güçlü gerekçeler olmadığı sürece astım hastalarında kullanılmamalıdır.
Diğer beta adrenerjik içeren ilaçların eşzamanlı kullanımı potansiyel aditif etkiye sahip olabilir. Flutikazon Propiyonat
Normal şartlar altında, bağırsak ve karaciğerde sitokrom P450 3A4 enziminin aracılık ettiği yoğun ilk geçiş metabolizması ve yüksek sistemik klirens nedeniyle inhale dozlamadan sonra flutikazon propiyonatın düşük plazma konsantrasyonları elde edilmektedir. Bu nedenle flutikazon propiyonat aracılı klinik açıdan anlamlı ilaç etkileşimleri muhtemel değildir.
Sağlıklı deneklerde intranazal flutikazon propiyonat ile yapılan bir etkileşim çalışmasında, günde iki kez ritonavir (oldukça potent bir sitokrom P450 3A4 inibitörü) 100 mg dozu flutikazon propiyonat plazma konsantrasyonların, yüzlerce kat arttırmış ve serum kortizol konsantrasyonlar,mn belirgin şekilde azalmasına neden olmuştur. Bu etkileşime ilişkin bilgiler inhale flutikazon propiyonat için mevcut değildir, ancak flutikazon propiyonat plazma düzeyinde belirgin b,r artış beklenmektedir. Cushing sendromu ve adrenal süpresyon vakaları bildirilmiştir. Yararları, artan sistemik kortikosteroid yan etkiler riskinden daha yüksek olmadığı sürece bu kombinasyondan kaçınılmalıdır.
Sağlıklı gönüllülerde yapılan küçük ölçekli bir çalışmada daha düşük potense sahip bir CYP3A
ınhıbıtoru olan ketokonazol, tek inhalasyondan sonra flutikazon propiyonat maruziyetini %150
arttırmıştır. Bu etki tek başına flutikazon propiyonata kıyasla plazma kortizol düzeyinde daha
fazla düşüşe neden olmuştur. İtrakonazol gibi diğer potent CYP3A inhibitörleri ile birlikte
tedavinin de, sistemik flutikazon propiyonat maruziyetini ve sistemik yan etki riskini arttırmas.
beklenmektedir. Dikkatli olunması ve bu ilaçlarla uzun süreli tedaviden mümkünse kaçınılması önerilmektedir.
Salmeterol
Potent CYP3A4 inhibitörleri 15 sağlıklı denekte 7 gün süreyle birlikte salmeterol (inhalasyon yoluyla günde iki kez 50 mikrogram) ve ketokonazol (oral yolla günde bir kez 400 mg) uygulanımı, plazma salmeterol maruziyetinde anlamlı bir artışa neden olmuştur (C
maks 1.4 kat ve EAA 15 kat). Bu etki tek başına salmeterol ve ketokonazol tedavisine kıyasla salmeterol tedavisinin diğer sistemik yan etki insidansmda (örn, QTc aralığında uzama ve palpitasyonlar) bir artışa neden olabilir.
Kan basıncı, kalp hızı, kan glukoz ve kan potasyum düzeylerinde klinik açıdan anlamlı etkiler görülmemiştir. Ketokonazol ile birlikte uygulanımı, salmeterol eliminasyon yarı ömrünü veya tekrarlı dozlamayla salmeterol birikimini arttırmamıştır.
Ketokonazol ile eşzamanlı kullanımından, tedavinin yararlan salmeterolün artan sistemik yan etkiler riskinden daha yüksek olmadığı sürece kaçınılmalıdır. Diğer potent CYP3A4 inhibitörleri ile benzer bir etkileşim riskinin olması muhtemeldir (örn, itrakonazol, telitromisin, ritonavir).
Orta düzeyde CYP 3A4 inhibitörleri
15 sağlıklı denekte 6 gün süreyle birlikte salmeterol (inhalasyon yoluyla günde iki kez 50
mikrogram) ve eritromisin (oral yolla günde bir kez 500 mg) uygulanımı, salmeterol
maruzıyetınde kuçuk ancak istatistiksel açıdan anlamlı olmayan bir artışa neden olmuştur (C
maks1.4 kat ve EAA 1.2 kat). Eritromisinin birlikte uygulanımı herhangi bir ciddi yan etki ile ilişkilendirilmemiştir.
Özel popülasyonlara ilişkin ek bilgiler Pediyatrik popülasyon:
İnhale kortıkosteroıd ile uzun süreli tedavi gören çocukların boyunun düzenli şekilde izlenmesi
önerilmektedir. İnhale kortikosteroid dozu, astımın etkinlik kontrolünün sürdürüldüğü en düşük doza indirilmelidir.
4.6. Gebelik ve laktasyon Genel tavsiye
Gebelik kategorisi: C.
Çocuk doğurma potansiyeli bulunan kadınlar/Doğum kontrolü (Kontrasepsiyon)
AİRPLUS inhalasyon için aerosolün doğum kontrol yöntemleri üzerine etkisi olup olmadığına dair herhangi bir bilgi bulunmamaktadır.
Gebelik dönemi
Salmeterol/flutikazon propiyonat kombinasyonunun gebelikte kullanımı ile ilgili yeterli veri mevcut değildir. Hayvanlar üzerinde yapılan araştırmalar üreme toksisitesinin bulunduğunu göstermiştir (Bkz. Kısım 5.3). İnsanlara yönelik potansiyel risk bilinmemektedir.
Tek ilaç veya kombinasyon halindeki ilaçlarla hayvanlar üzerinde yapılan üreme toksisite çalışmaları, güçlü bir beta 2 adrenoreseptör agonistinin ve glukokortikosteroidin aşırı sistemik maruziyet seviyelerinde beklenen fötal etkilerini açığa çıkarmıştır.
İlaç kullanımı ancak anneye sağlaması beklenen yararı fetusa olan olası bir riskten fazla ise düşünülmelidir. Bu sınıftaki ilaçlarla ilgili geniş klinik deneyim, etkilerinin terapötik dozlarla ilişkili olduğuna dair bir kanıt ortaya koymamıştır. Ne salmeterol ksinafoatın ne de flutikazon propıyonatın genetik toksisite potansiyeline sahip olduğu gösterilmiştir. Gerekli olmadıkça gebelik döneminde kullanılmamalıdır.
Laktasyon dönemi
Salmeterol ksınafoat ve flutikazon propiyonatın gebelik ve emzirme döneminde kullanımı ile ilgili
dene
yetersizdir. Emzirme döneminde tercihen kullanılmamalıdır. Salmeterol süte geçer. Terapötik dozlarda inhale edilen salmeterol ve flutikazon propiyonatın plazma düzeyleri çok düşüktür ve buna bağlı olarak anne sütündeki konsantrasyonların düşük olması muhtemeldir.
Bu, sütünde düşük ilaç konsantrasyonları ölçülen emziren hayvanlar üzerinde yapılan çalışmalarla desteklenmiştir.
Üreme yeteneği/Fertilite
Veri bulunmamaktadır.
4.7. Araç ve makine kullanımı üzerindeki etkiler
Araç ve makine kullan,m, Özerindeki etkilere ilişkin bir çalışma yapılmamıştır. Ancak her iki ilacın farmakolojisi herhangi bir etkisi olmayacağını göstermektedir.
4.8. İstenmeyen etkiler
AİRPLUS salmeterol ve flutikazon propiyonat içerdiğinden, bileşiklerden her biriyle ilişkilendirilen tipte ve şiddette yan etkiler beklenebilir, iki bileşiğin eşzamanlı uygulanmasın, takiben ek yan etki insidansı söz konusu değildir. Salmeterol/flutikazon propiyonat ile ilişkilendirilen yan etkiler aşağıda organ sistemi sınıfına ve görülme sıklığına göre liste halinde sunulmaktadır. Sıklıklar şu şekilde tanımlanmaktadır:
Çok yaygın (>1/10), yaygın (>1/100 ila <1/10), yaygın olmayan (>1/1.000 ila <1/100), seyrek
(>1/10.000 ila <1/1.000), çok seyrek (<1/10.000), bilinmiyor (eldeki verilerden hareketle tahmin edilemiyor).
Çok yaygın, yaygın ve yaygın olmayan olaylar klinik çalışma verilerinden elde edilmiştir.
Plasebo insidansı dikkate alınmamıştır. Çok seyrek olaylar pazarlama sonrası spontan verilerden elde edilmiştir.
Enfeksiyonlar ve enfestasyonlar
Yaygın: Ağız ve boğazda kandidiyazis, pnömoni, bronşit
Bağışıklık sistemi hastalıkları
Yaygın olmayan: Kütanöz duyarlılık reaksiyonları
Çok seyrek: Anjiyoödem (temelde yüzde ve orofarinksde ödem), solunum semptomlar, (dispne ve/veya bronkospazm), anafılaktik şok dahil, anafilaktik reaksiyonlar
Endokrin hastalıkları
Çok seyrek: Cushing sendromu, Cushing benzeri özellikler, adrenal süpresyonu, çocuklar ve adolesanlarda gelişim geriliği, azalan kemik mineral yoğunluğu, katarakt, glokom
Metabolizma ve beslenme hastalıkları
Yaygın: Hipokalemi Çok seyrek: Hiperglisemi
Psikiyatrik hastalıklar
Çok seyrek: Anksiyete, uyku bozuklukları ve hiperaktivite ve iritabilite (temelde çocuklarda) dahil davranış değişiklikleri
Bilinmiyor: Depresyon, huzursuzluk (çoğunlukla çocuklarda)
Sinir sistemi hastalıkları
Çok yaygın: Baş ağrısı Yaygın: Tremor
Kardiyak hastalıklar
Yaygın: Palpitasyon Yaygın olmayan: Taşikardi
Çok seyrek: Kardiyak aritmi (atrial fibrilasyon, supraventriküler taşikardi ve ekstrasistol dahil)
Solunum, göğüs bozuklukları ve mediastinal hastalıklar
Çok yaygın: Nazofarenjit
Yaygın: Boğaz ırrıtasyonu, ses kısıklığı/disfoni, sinüzit, pnömoni (KOAH'lı hastalarda)
Çok seyrek: Paradoksikal bronkospazm
Deri ve deri altı doku hastalıkları
Yaygın: Kontüzyonlar
Kas-iskelet bozuklukları, bağ doku ve kemik hastalıkları
Yaygın: Kas krampları, travmatik kırıklar Çok seyrek: Artralji, miyalji
4.9. Doz aşımı ve tedavisi
AİRPLUS ile doz aş.m.na ilişkin klinik çalışmalardan elde edilmiş veri yoktur, aneak her iki madde ile doz aşımına yönelik veriler aşağıda sunulmaktadır:
Salmeterol doz aşımının belirti ve semptomları tremor, baş ağrısı ve taşikardidir. Tercih edilen antıdotlar, bronkospazm öyküsü olan hastalarda dikkatli şekilde kullanılması gereken kardiyoselektif beta bloker maddelerdir. AİRPLUS tedavisi ilacın beta agonist bileşeni nedeniyle kesilirse, uygun replasman steroid tedavisinin sağlanması düşünülmelidir. Buna ek olarak hıpokalemı meydana gelebilir ve potasyum replasmanı düşünülmelidir.
Akut: Önerilenden yüksek flutikazon propiyonat dozlarının akut inhalasyonu adrenal fonksiyonunda geçici süpresyona neden olabilir. Adrenal fonksiyonu plazma kortizol ölçümleri ile doğrulandığı gibi birkaç günde normale döndüğünden bu doz acil tedavi gerektirmemektedir, inhale flutikazon propiyonat ile kronik doz aşımı adrenal süpresyon riskini doğurmaktadır. Adrenal rezervin izlenmesi gerekli olabilir. Flutikazon propiyonat ile doz aşımı vakalarında semptom kontrolü için uygun dozda AİRPLUS tedavisine yine de devam edilebilir.
5. FARMAKOLOJİK ÖZELLİKLER
5.1. Farmakodinamik özellikler
Farmakoterapotık grup: Selektif Beta 2 adrenerjik reseptör agonistleri (inhale)
Kortikosteroidler (inhale)
ATC kodu: R03AK06
Salmeterol/flutıkazon propiyonat kombinasyonu astım klinik çalışmaları Uzun sureli astımlı 3416 erişkin ve adolesanda 12 aylık bir çalışmada (Optimal Astım Kontrolünün Sağlanması, OAKS) astım tedavisi hedeflerinin erişilebilir olup olmadığının belirlenmesi için, tek başına inhale kortikosteroidler (Flutikazon Propiyonat) ile salmeterol/flutıkazon propiyonat kombinasyonunun etkinlik ve güvenilirliği karşılaştırılmıştır. Tedavi dozu **Toplam kontrol sağlanana veya çalışma ilacının en yüksek dozuna erişilene kadar 12 haftada bir arttırılmıştır. OAKS, salmeterol/flutikazon propiyonat kombinasyonu verilen daha fazla hastada, tek başına inhale kortikosteroid (İKS) verilen hastalara kıyasla astım kontrolü sağlandığı ve bu kontrolün daha düşük kortikosteroid dozunda elde edildiğini göstermiştir.
iyi kontrol altma almm.ş ast,m, tek başına İKS'ye k,yasla, salmeterol/flutikazon propiyonat kombinasyonu ile daha hızlı şekilde elde edilmiştir. İlk bireysel iyi kontrol altma alınmış haftanın elde edilmesi için deneklerin %50'sindeki tedavi süresi salmeterol/flutikazon propiyonat kombinasyonu için 16 gün ve İKS grubunda 37 gündü. Daha önee steroid tedavisi görmeyen bir hasta alt grubunda bireysel iyi kontrol altma alınmış haftaya kadar geçen süre salmeterol/flutikazon propionat kombinasyonu ile 16 gün olurken, İKS ile 23 gündü.
Genel çalışma bulguları aşağıdakileri göstermiştir:
ALmam^rT^ATr(WC) ^ **Tam °larak Kontro1 AItına Alınmamış (TC) Astım Sağlanan Hastaların Oranı
|
çalışma Öncesi Tedavi
| Salmeterol/FP
| FP
|
WC
| TC
| WC
| TC
|
İKS yok (tek başına kısa etki süreli beta agonisti (KESBA))
| %78
| %50
| %70
| %40
|
Düşük doz İKS
(< 500 mcg beklometazon
dipropiyonat (BDP) veya eşdeğer/gün)
| %75
| %44
| %60
| %28
|
Orta doz İKS
(>500-1000 mcg beklometazon dipropiyonat (BDP) veya eşdeğer/gün)
| %62
| %29
| %47
| %16
|
3 tedavi düzeyinde birleştirilmiş bulgular
*iviknntrnl altıncı . __
| %71
| %41
| %59
| %28
|
o-----T
veya
beklenen akeiğer fonksiyonunun %80'inden az, veya geee uyanmalar, görülmemesi, alevlenme ve tedavide bir değişikliği gerektiren yan etkiler yok.
**Toplam astım kontrolü; semptom yok, KESBA kullanımı yok, beklenen akciğer
fonksiyonunun >%80'i veya gece uyanmaları yok, alevlenme ve tedavide bir değişikliği gerektiren yan etkiler yok.
Bu çalışmadaki bulgular günde iki kez salmeterol/flutikazon propiyonat 50/100 mikrogram dozunun, hızlı astım kontrolünün gerekli olduğu düşünülen orta şiddette dirençli astım hastalarında ilk idame tedavisi olarak değerlendirilebileceğini düşündürmektedir.
>18 yaşındaki dirençli aş„m hastası 318 kişide yap,lan bir çift kör, randomize, paralel gruplu
çalışmada iki haftalık sürede günde iki kez iki inhalasyonla (çift doz)
salmeterol/flutikazon
propiyonat kombinasyonu kullanımının güvenilirlik ve tolerabilitesi değerlendirilmiştir. Bu
çalışma 14 güne kadar her salmeterol/flutikazon propiyonat kombinasyon dozu inhalasyonunun
iki katma çıkarılmasının, günde iki kez tek inhalasyona kıyasla beta agonist ile ilişkili yan
etkilerde küçük bir artışa (tremor; O'a karşı 1 hasta
[%]],
palpitasyon; 1 hastaya [<%1] karşı 6
[%3], kas krampları; I [<%1] hastaya karşı 6 [%3]) ve inhale kortikosteroid ile ilişkili yan
etkilerde benzer bir insidansa neden olduğunu göstermiştir (örn, oral kandidiyazis; 16 hastaya
[%8]6 [%6], ses[%2]2 [%2]). Salmeterol/flutikazon
propiyonat
kombinasyon dozunun ek kısa süreli (14 güne kadar) inhale kortikosteroid tedavisine ihtiyaç
duyulan erişkin hastalarda iki katma çıkarılması düşünülürse, beta agonist ile ilişkili yan etkilerdeki küçük artış dikkate alınmalıdır.
Çok Merkezli Salmeterol Astım Araştırma Çalışması (SMART)
S MART çok merkezli, randomize, çift kör, plasebo kontrollü, paralel gruplu 28 haftalık bir çalışma olup ABD'de y
